Ιατρικά Άρθρα - Στεφανιαία νόσος Δ. Κρεμαστινός

Απο το βιβλίο του Καθηγητή Καρδιολογίας κ. Δημήτριου Θ. Κρεμαστινού
«Μπορούμε να νικήσουμε τις καρδιοπάθειες»
του Εκδοτικού Οίκου Α.Α. Λιβάνη

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ

Η πρώτη αιτία θανάτου στη χώρα

Σύμφωνα με τα τελευταία στοιχεία της Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας πρώτη αιτία θανάτου των κατοίκων της Ελλάδας είναι οι καρδιαγγειακές παθήσεις. Δηλαδή το έμφραγμα του μυοκαρδίου, τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και η ρήξη του ανευρύσματος της αορτής. Ακολουθούν οι διάφορες μορφές καρκίνου, ενώ ο βίαιος θάνατος από τροχαία συμβάματα βρίσκεται στην τρίτη θέση. Περίπου ανάλογη είναι η σειρά και στις άλλες ευρωπαϊκές χώρες, πλην των τροχαίων, όπου η Ελλάδα εμφανίζεται πρωταθλήτρια. Πρώτη λοιπόν στα τροχαία, πρώτη και στο κάπνισμα στην Ευρωπαϊκή Ένωση και όχι μόνο. Στο κάπνισμα, σύμφωνα με το περιοδικό Economist, είναι παγκόσμια πρωταθλήτρια. Έτσι, παρότι ο μέσος όρος ζωής του Έλληνα δεν βελτιώθηκε, η Ελλάδα βρίσκεται στην 11η θέση από πλευράς επιβίωσης του πληθυσμού της, γιατί την ξεπέρασαν άλλες 10 χώρες, που βελτίωσαν την ποιότητα ζωής των κατοίκων τους. Η μέση επιβίωση των Ελλήνων, που ήταν τα 74 χρόνια, δεν βελτιώθηκε, αλλά και δεν χειροτέρεψε, παρόλο που ο Έλληνας συγκριτικά καπνίζει περισσότερο από όλους τους λαούς του κόσμου.

Το φαινόμενο αυτό εξηγείται από το ότι σημαντικό μέρος του πληθυσμού διατρέφεται με βάση τη μεσογειακή δίαιτα (όσπρια, λάδι, ψάρια, πουλερικά) και από τη συστηματική κατανάλωση κρασιού στο φαγητό του, γεγονός που αντιρροπεί το κάπνισμα. Ειδικότερα και αριθμητικά η Εθνική Στατιστική Υπηρεσία αναφέρει ότι από καρδιαγγειακές παθήσεις χάνονται περίπου 50.000 άτομα το χρόνο και από διάφορες μορφές καρκίνου περίπου 25.000 άτομα το χρόνο.

Από την παράθεση των αριθμών αυτών είναι εύκολο να αντιληφθεί κανείς ότι οι θάνατοι από καρδιαγγειοπάθειες και από τροχαία συμβάματα είναι δυνατόν να ελαττωθούν σημαντικά όχι μόνο από τον ίδιο τον πολίτη αλλά και από ένα στοιχειωδώς οργανωμένο κράτος, που πραγματικά ενδιαφέρεται, όχι μόνο για τη ζωή, αλλά και για την ποιότητα της ζωής των πολιτών του. Όσον αφορά τα καρδιαγγειακά συμβάματα και ιδιαίτερα το έμφραγμα του μυοκαρδίου, τα ελληνικά δεδομένα είναι τα εξής: Το 2005 έγινε η μελέτη «ΗΛΙΟΣ» από την Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία, που αφορούσε την αντιμετώπιση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου στη χώρα από τη στιγμή της εμφάνισης των συμπτωμάτων μέχρι τη νοσοκομειακή του θεραπεία. Τα αποτελέσματα υπήρξαν εντυπωσιακά. Μόνο το 24% (24,1%) των ασθενών έφτασε στο νοσοκομείο μέσα στην πρώτη ώρα από την εκδήλωση των συμπτωμάτων του εμφράγματος, ενώ μόλις το 34% (33,8%) των εμφραγματιών έφτασε μεταξύ 2ης και 3ης ώρας. Δεδομένου ότι εκείνοι που φτάνουν μέσα στις τρεις (3) πρώτες ώρες ωφελούνται τα μέγιστα από την παρεχόμενη θεραπεία, η οποία είναι η αγγειοπλαστική ή η θρομβόλυση, δυστυχώς ένα μεγάλο ποσοστό που φτάνει στο νοσοκομείο μετά τις 3 ώρες και κυμαίνεται περί το 40% ωφελείται ελάχιστα ή και καθόλου από τη θεραπεία. Επίσης η ίδια μελέτη έδειξε ότι το 78% των ασθενών προσήλθε στο νοσοκομείο με δικό του μεταφορικό μέσο, ενώ μόνο το 17% των ασθενών διακομίστηκε με το ΕΚΑΒ. Το δεδομένο αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία, γιατί γνωρίζουμε ότι τα 2/3 των θανάτων που προκαλούνται στο έμφραγμα του μυοκαρδίου οφείλονται κυρίως σε θανατηφόρες αρρυθμίες που συμβαίνουν κυρίως μέσα στην πρώτη ώρα της εγκαταστάσεως του εμφράγματος, όπου και κατά κανόνα οι άνθρωποι αυτοί παραμένουν αβοήθητοι.
Στις μεγάλες πόλεις, όπου υπάρχει σοβαρό συγκοινωνιακό πρόβλημα, θα πρέπει να λειτουργήσουν οι μοτοσικλέτες-μονάδες με ένα γιατρό και ένα νοσηλευτή εφοδιασμένους με όλα τα απαραίτητα. Σε λίγα λεπτά η μονάδα αυτή θα φτάνει κοντά στον άρρωστο για να τον αντιμετωπίσει άμεσα μέχρις ότου φτάσει το ασθενοφόρο. Έτσι θα αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά ο κίνδυνος του αιφνίδιου αρρυθμιολογικού θανάτου.

Τέλος η μελέτη «ΗΛΙΟΣ» απέδειξε ότι όσον αφορά τη νοσοκομειακή αντιμετώπιση εμφράγματος διαπιστώθηκε αναμφισβήτητα μεγάλη πρόοδος, αφού η θνητότητα στους άνδρες από 17,16% το 1994 βελτιώθηκε σε 10,7%.

Εντούτοις το ευχάριστο αυτό μήνυμα, σε συνδυασμό με τη θετική πρωτοβουλία του Υπουργείου Υγείας να οργανώσει καλύτερα το δίκτυο αντιμετώπισης του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου με αγγειοπλαστική από τα μεγάλα νοσοκομεία, δεν αρκεί.

Η μάχη με το θάνατο στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου θα πρέπει να δοθεί την 1η ώρα, γεγονός που σημαίνει σωστή ενημέρωση του πληθυσμού και καλή οργάνωση του ΕΚΑΒ. Έτσι έπραξαν όλες οι χώρες που αντιμετώπιζαν ανάλογα πληθυσμιακά και συγκοινωνιακά προβλήματα με τη δική μας. Όσο πιο γρήγορα εφαρμοστούν αυτά τα μέτρα, τόσο περισσότεροι άνθρωποι δεν θα χάνονται αδικαιολόγητα από έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Με βάση τα διεθνή δεδομένα υπολογίζεται ότι 1.500-2.000 άτομα δεν θα χάνονται ετήσια στην περιοχή των Αθηνών από έμφραγμα του μυοκαρδίου, ενώ πολύ περισσότεροι θα διασφαλίζουν μακροβιότητα σε συνδυασμό με καλύτερη ποιότητα ζωής.

Ποιοι αρρωσταίνουν συνήθως από στεφανιαία νόσο;

Στεφανιαία νόσος είναι η αθηροσκλήρωση των αρτηριών της ίδιας της καρδιάς. Είναι δηλαδή η στένωση ή η διάταση των αρτηριών της καρδιάς, που φέρνουν οξυγόνο και θρεπτικές ουσίες στην ίδια την καρδιά (µυοκάρδιο), ώστε να λειτουργεί σωστά.

O αριθµός των ανθρώπων που πάσχουν από στεφανιαία νόσο είναι διαφορετικός σε κάθε χώρα. Είναι η πάθηση των ανεπτυγµένων χωρών. Η Ευρώπη και οι ΗΠΑ είναι οι κατεξοχήν πληττόµενες χώρες. Εάν θα µπορούσε κάποιος να περιγράψει απλοϊκά αυτή την πάθηση, θα έπρεπε να πει ότι είναι η νόσος της αφθονίας του σύγχρονου τρόπου ζωής. Η στεφανιαία νόσος είναι σχεδόν άγνωστη στις τροπικές και αναπτυσσόµενες χώρες.

Φαίνεται ότι το σηµαντικότερο ρόλο για την εκδήλωση της νόσου παίζει ο τρόπος ζωής. Αυτό προκύπτει από το γεγονός, π.χ., ότι όταν µετανάστες από φτωχές χώρες, όπως οι Ινδίες, µετακινούνται σε πλούσιες χώρες, όπως η Μεγάλη Βρετανία, έχουν περισσότερες πιθανότητες ακόµα και από τους ίδιους τους Άγγλους να αναπτύξουν στεφανιαία νόσο.

Oι διαφορές, όσον φορά την Επιδηµιολογία, παρατηρούνται όχι µόνο µεταξύ των κρατών της Ευρώπης, αλλά και µεταξύ περιοχών του ίδιου κράτους. Στη Νότια Ευρώπη η συχνότητα της στεφανιαίας νόσου είναι χαµηλότερη από ό,τι στη Βόρεια Ευρώπη. Αυτό πρωταρχικά αποδόθηκε στην ιδιαίτερη διατροφή των λαών της Νότιας Ευρώπης, τη λεγόµενη µεσογειακή δίαιτα. Η διατροφή αυτή περιλαµβάνει άφθονα λαχανικά, σαλάτες, φρούτα, ψάρια και σχετικά λίγο κόκκινο κρέας µε λίπος και γαλακτοκοµικά προϊόντα.

Παρότι οι πρώτες περιγραφές της στεφανιαίας νόσου ανάγονται στην αρχαιότητα, ουσιαστικά η νόσος εµφανίστηκε µε τη µορφή επιδηµίας µετά τον Β’ Παγκόσµιο Πόλεµο. Τα κρούσµατα (ο αριθµός των αρρώστων) µεταξύ των νεαρών ατόµων αυξάνουν ανησυχητικά. Στην Αµερική η αύξηση κορυφώθηκε τη δεκαετία του 1970. Έκτοτε οι αριθµοί των κρουσµάτων άρχισαν να ελαττώνονται.

Το ίδιο φαινόµενο παρατηρήθηκε και σε άλλες χώρες, όπως η Αυστραλία, η Νέα Ζηλανδία και η Μεγάλη Βρετανία. Oι χώρες αυτές εφάρµοσαν σε ευρεία έκταση προγράµµατα πρόληψης προκειµένου να επιτύχουν την ύφεση της νόσου. Αντιθέτως κατά την ίδια περίοδο τα κρούσµατα της στεφανιαίας νόσου παρουσίασαν αύξηση στις ανατολικές ευρωπαϊκές χώρες, µε ιδιαίτερη έξαρση στη Ρωσία και στις χώρες της Βαλτικής.

Το ερώτηµα που αναφύεται σχετίζεται µε το γιατί η στεφανιαία νόσος είναι τόσο εκτεταµένη στις χώρες αυτές.

Υπεύθυνοι αιτιολογικοί παράγοντες θεωρούνται η κακή διατροφή, το κάπνισµα, η παραµέληση της σωµατικής άσκησης, καθώς και οι κοινωνικές στερήσεις σε συνδυασµό µε το καθηµερινό άγχος και το στρες για την επιβίωση. Βέβαια τα ίδια προβλήµατα παρατηρούνται σε όλες τις ανεπτυγµένες χώρες και γι' αυτό το λόγο η διατροφή θεωρείται ο βασικότερος ενοχοποιητικός παράγοντας.

Συµπερασµατικά η στεφανιαία νόσος θεωρείται η πιο συχνή αιτία θανάτου στις δυτικές, κυρίως, χώρες. Τον 20ό αιώνα παρατηρήθηκε ουσιαστικά επιδηµία της στεφανιαίας νόσου, η οποία σάρωσε τη Δυτική Ευρώπη και την Αµερική και τώρα αρχίζει να υποχωρεί στις χώρες αυτές και να εξαπλώνεται στην Ανατολική Ευρώπη.
Η πρόληψη φαίνεται να είναι το ισχυρότερο φάρµακο για την καταστολή της µάστιγας αυτού του αιώνα.

Eίναι το έµφραγµα αυτοτελής πάθηση;

Tο έµφραγµα του µυοκαρδίου θεωρείται µια από τις σοβαρότερες και δραµατικότερες παθήσεις, διότι εκδηλώνεται εν αιθρία και οδηγεί τον ασθενή σε µόνιµη αναπηρία ή σε αιφνίδιο θάνατο σε σηµαντικό ποσοστό. Tο 30% των ασθενών καταλήγουν κατά την οξεία προσβολή, ενώ το 1/3 από αυτούς δεν φτάνουν καν στο νοσοκοµείο. Άξιο λόγου είναι το γεγονός ότι περίπου οι µισοί ασθενείς που πεθαίνουν από έµφραγµα ουδέποτε είχαν επισκεφθεί καρδιολόγο, γιατί δεν είχαν ποτέ κανένα ενόχληµα.

Tο έµφραγµα είναι συνήθως το αποτέλεσµα αιφνίδιας και απότοµης (οξείας) θρόµβωσης ή απόφραξης µιας στεφανιαίας αρτηρίας. Eντούτοις εµφράγµατα µπορεί να συµβούν σε όλα τα όργανα, όταν οι αρτηρίες που τα αρδεύουν αποφραχθούν ή θροµβωθούν αιφνίδια.

Όσο περισσότερος χρόνος απαιτηθεί για την πλήρη απόφραξη (βούλωµα) µιας αρτηρίας, τόσο τα πράγµατα είναι καλύτερα, επειδή ο οργανισµός προλαβαίνει να αναπτύξει αντιρροπιστική παράπλευρη κυκλοφορία κι έτσι το αποτέλεσµα της απόφραξης είναι ένα έµφραγµα µικρό ή µηδαµινό. Συνήθως τα όργανα που πλήττονται είναι η καρδιά, ο εγκέφαλος, οι νεφροί, ο σπλήνας κτλ.

Δύο είναι οι κυριότεροι µηχανισµοί της οξείας απόφραξης µιας αρτηρίας: το σπάσιµο ή η διάβρωση µιας µικρής αθηροσκληρωτικής πλάκας στο τοίχωµα της αρτηρίας ή η απόσπαση ενός θρόµβου από την καρδιά ή από το τοίχωµα µιας αρτηρίας (αορτή, καρωτίδες) και η δηµιουργία εµβόλου, το οποίο αποφράσσει κάποια µικρότερη αρτηρία στον εγκέφαλο, στα πόδια, στα χέρια κτλ.

Eίναι δυνατόν κάποιος ασθενής που πέρασε έµφραγµα του µυοκαρδίου να πιστέψει ότι εάν αντιµετωπίσει υδραυλικά τα προβλήµατα των στενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών της καρδιάς του (bypass, µπαλονάκι κτλ.) έλυσε το πρόβληµα για το µέλλον. Oυδέν ψευδέστερον. O χρόνος θα αποδείξει ότι παρόµοια περιστατικά (εµφράγµατα) θα του συµβούν όχι µόνο σε άλλα όργανα, αλλά πιθανόν και στην ίδια του την καρδιά, για τον απλούστατο λόγο ότι δεν θεραπεύτηκαν οι αιτίες που προκάλεσαν τα προβλήµατα. Oι αιτίες αυτές, δυστυχώς, δεν αφορούν µόνο τις αρτηρίες της καρδιάς, αλλά όλου του σώµατος.

Συνήθως οι γιατροί αντιµετωπίζουν την έκπληξη του καρδιοπαθούς όταν προσπαθούν να του εξηγήσουν ότι το εγκεφαλικό που έπαθε δεν είναι καινούργια πάθηση, αλλά η ίδια που χτύπησε προηγουµένως την καρδιά του. Eίναι η πάθηση που ονοµάζεται αθηροσκλήρωση και αφορά όλες τις αρτηρίες του οργανισµού. Eίναι µια πάθηση που αρχίζει από τη νεανική ηλικία και η οποία, ανάλογα µε τα γονίδια του αρρώστου, τον τρόπο ζωής του και τη διατροφή του, κάποια στιγµή θα του προκαλέσει έµφραγµα κάποιου οργάνου και κατά συνέπεια αναπηρία, εάν είναι τυχερός και δεν απειληθεί η ίδια η ζωή του.

H αντιµετώπιση µόνο του αποτελέσµατος (στηθάγχη, έµφραγµα κτλ.) και όχι των αιτίων αποτελεί τεράστιο ιατρικό λάθος, το οποίο αναµφισβήτητα ελαττώνει όχι µόνο το χρόνο επιβίωσης του ασθενούς, αλλά σε κάποια στιγµή µπορεί να του προκαλέσει σοβαρή αναπηρία, όπως είναι το εγκεφαλικό επεισόδιο.
Άλλωστε δεν πρέπει να διαφεύγει από κανέναν µας το γεγονός ότι άνω του µισού πληθυσµού της χώρας µας χάνεται σήµερα από καρδιαγγειακά επεισόδια, που σηµαίνει ότι οι 3 στους 4 Έλληνες άνω των 40 ετών (οι περισσότεροι από τους οποίους δεν το γνωρίζουν) πάσχουν από αθηροσκλήρωση.

Η στενωµένη αρτηρία

Ισχύει πάντα η κινεζική παροιµία: «Μια εικόνα ισοδυναµεί µε χίλιες λέξεις». Ιδιαίτερα µάλιστα στην εποχή µας, όπου η δύναµη της εικόνας έχει κυριαρχήσει παντού. Όταν ο άρρωστος δει την εικόνα των στεφανιαίων αρτηριών του και ο γιατρός τού υποδείξει ότι η µία, οι δύο ή και οι τρεις στεφανιαίες αρτηρίες του παρουσιάζουν µία ή πολλαπλές στενώσεις (βουλώµατα), είναι φυσικό να πανικοβληθεί και να πιστέψει ότι σε πολύ µικρό χρονικό διάστηµα η ζωή του τελειώνει, αφού κινδυνεύει να αποφραχθούν πλήρως οι στεφανιαίες αρτηρίες του.

Με τον ίδιο τρόπο αντιδρά ο άρρωστος όταν δει εικόνες άλλων αρτηριών του σώµατός του (του εγκεφάλου, των ποδιών κτλ.). Αυτοµάτως λοιπόν κινητοποιείται και αναζητεί τη βοήθεια γνωστών και φίλων για να σωθεί. Άµεσος στόχος του είναι η διάνοιξη των αρτηριών µε κάθε τρόπο (µπαλονάκι, σβουράκι, λέιζερ) ή η παράκαµψη των στενώσεων µε εγχείρηση bypass.

Εκ πρώτης όψεως οι αντιδράσεις αυτές φαίνονται απολύτως λογικές. Η φύση όµως, ευτυχώς ή δυστυχώς, δεν υπακούει στην ανθρώπινη λογική. Oι µεγάλες χρόνιες αποφράξεις των αρτηριών όχι µόνο δεν είναι επικίνδυνες, αλλά είναι συγκριτικά οι ασφαλέστερες και κατά κανόνα δεν δηµιουργούν εµφράγµατα ή αιφνίδιο θάνατο. Αντιθέτως οι µικρές, µη αιµοδυναµικά σηµαντικές στενώσεις, που πολλές φορές δεν φαίνονται ούτε µε τη στεφανιογραφία, κατά 80% δηµιουργούν µεγάλα εµφράγµατα, αιφνίδιους θανάτους, ιδιαίτερα των νέων ανθρώπων, καρδιακή ανεπάρκεια κτλ.

Αυτό συµβαίνει γιατί οι µεγάλες στενώσεις περιβάλλονται από παχιές και ισχυρές κάψες, που δεν τους επιτρέπουν να σπάσουν καθώς µεγαλώνουν, ενώ οι µικρές στενώσεις περιβάλλονται από λεπτές και αδύνατες κάψες, οι οποίες, καθώς µεγαλώνει ή φλεγµαίνει η στένωση, δεν είναι ανθεκτικές και σπάνε, µε αποτέλεσµα η αρτηρία να βουλώνει πλήρως (100%) µέσα σε λίγα λεπτά. Στην περίπτωση αυτή ο οργανισµός συλλαµβάνεται ανέτοιµος και απροστάτευτος, χωρίς να προλάβει να δηµιουργήσει παράπλευρη φυσική κυκλοφορία. Το έµφραγµα είναι µεγάλο και οι συνέπειές του καταστροφικές.

Το αντίθετο ακριβώς συµβαίνει εάν τύχει να σπάσει µια µεγάλη χρόνια στένωση (πιθανότητα 20%). O οργανισµός είναι προετοιµασµένος για το έµφραγµα, που είναι µικρό και οι συνέπειές του δεν είναι καταστροφικές.

Στην όλη ιστορία όµως υπάρχει µια παγίδα: Όταν υπάρχει µια µικρή πλάκα (στένωση), µπορεί να σπάσει και η στεφανιογραφία να δείξει µια µεγάλη απόφραξη. Στην περίπτωση αυτή είναι επιβεβληµένη η επεµβατική αντιµετώπιση (µπαλονάκι ή bypass) και όχι η συντηρητική.

Σήµερα η σύγχρονη φαρµακευτική θεραπεία και αύριο ίσως η γονιδιακή δίνουν τη λύση, κερδίζοντας τη µάχη εναντίον των µικρών επικίνδυνων στενώσεων, οι οποίες είναι αδύνατο να αντιµετωπιστούν µε µπαλονάκι, stent ή bypass.

Τα φάρµακα νέας γενιάς, µε επικεφαλής τις στατίνες και τους αναστολείς του µετατρεπτικού ενζύµου της αγγειοτενσίνης, δίνουν τη µάχη µε στόχο να σταθεροποιήσουν τη µικρή ασυµπτωµατική στένωση. Είναι η µάχη που δίνεται σήµερα παγκοσµίως εναντίον της αθηροσκλήρωσης, η οποία είναι υπεύθυνη για κάθε αιφνίδιο αγγειακό επεισόδιο στην καρδιά, στον εγκέφαλο, καθώς και σε οποιοδήποτε άλλο µέρος του ανθρώπινου οργανισµού.

Πόσο προειδοποιεί το έμφραγμα

Το έμφραγμα συμπεριφέρεται όπως ο σεισμός. Στο σεισμό μπορεί να υπάρξουν προσεισμοί, δηλαδή μικρής έντασης σεισμοί πριν από το μεγάλο κύριο σεισμό. Μπορεί όμως και να μην υπάρξουν προσεισμοί και ξαφνικά να εκδηλωθεί ο κυρίως σεισμός. Οι σεισμολόγοι γνωρίζουν ποιες είναι οι σεισμογενείς περιοχές και μπορούν πολλές φορές να προσδιορίσουν τον επερχόμενο σεισμό, όμως αδυνατούν να προσδιορίσουν τον ακριβή χρόνο, την ένταση και τα αποτελέσματά του.

Το ίδιο περίπου συμβαίνει και με το έμφραγμα. Μόλις σπάσει μια μικρή πλάκα που βρίσκεται στο τοίχωμα μιας στεφανιαίας αρτηρίας, τότε αρχίζει να δημιουργείται ο θρόμβος, ο οποίος απειλεί να φράξει τελείως την αρτηρία και να δημιουργήσει το έμφραγμα. Στη φάση αυτή μπορεί κομμάτια του θρόμβου να αποσπαστούν (ξεκολλήσουν) και να φράξουν μικρότερες αρτηρίες, με αποτέλεσμα να δημιουργηθούν θανατηφόρες αρρυθμίες (π.χ. κοιλιακή μαρμαρυγή), προτού ακόμα ο άρρωστος αισθανθεί οποιοδήποτε σύμπτωμα (δυσφορία ή πόνο).

Άλλες φορές προτού φράξει τελείως η αρτηρία γίνεται σπασμός, οπότε ο άρρωστος αισθάνεται πόνο συνήθως στο στήθος, ο οποίος μπορεί να διαρκέσει λίγα λεπτά, να υποχωρήσει και να επανέλθει κατά τη διάρκεια της ίδιας ημέρας ή της επόμενης. Αυτός ο πόνος είναι η ασταθής στηθάγχη, που, όπως οι προσεισμοί, προειδοποιεί ότι επέρχεται το έμφραγμα. Όταν ο πόνος αυτός στο στήθος δεν υποχωρεί, τότε σηματοδοτεί την έναρξη του εμφράγματος.

Η παράταση του πόνου πέραν της μισής ώρας υποδηλώνει ότι η στεφανιαία αρτηρία έχει φράξει τελείως. Αυτό είναι το ανάλογο του κυρίως σεισμού, που έρχεται χωρίς προειδοποίηση. Πολλοί άρρωστοι διερωτώνται: «Καλά, εάν κάνω στεφανιογραφία, δεν θα δω τις στενώσεις και δεν θα κάνω κάτι να προλάβω το έμφραγμα;» Η απάντηση, δυστυχώς, είναι αρνητική. Η στεφανιογραφία απεικονίζει τις βλάβες που υπάρχουν μέσα στον αυλό της αρτηρίας και δημιουργούν στενώσεις. Όμως τα εμφράγματα προκαλούνται κυρίως από μικρές βλάβες, που δεν προκαλούν αξιόλογες στενώσεις και πολλές φορές μάλιστα δεν απεικονίζονται ούτε με τη στεφανιογραφία, αφού είναι τόσο μικρές, που υποεκτιμώνται.

Η στεφανιογραφία σήμερα γίνεται όχι για να διαγνωστεί η στεφανιαία νόσος ή ο επερχόμενος κίνδυνος εμφράγματος, αλλά για να προχωρήσουμε σε επεμβατική αντιμετώπιση της πάθησης με αγγειοπλαστική - stent ή εγχείρηση by-pass. Σήμερα η διάγνωση της στεφανιαίας νόσου γίνεται με αναίμακτες μεθόδους, στις οποίες συμπεριλαμβάνεται και η αξονική τομογραφία των 64 ή 128 τομών.

Το ερώτημα που αυτόματα προκύπτει είναι: Άραγε ο άρρωστος είναι απροστάτευτος έναντι του επερχόμενου εμφράγματος; Η απάντηση είναι απλή. Όπως οι σεισμολόγοι γνωρίζουν τις σεισμογενείς περιοχές και προσδιορίζουν τον πιθανό και όχι τον ακριβή χρόνο των σεισμών, έτσι και οι καρδιολόγοι γνωρίζουν ότι ο άρρωστος που έχει κακό οικογενειακό ιστορικό εμφράγματος, πάσχει από πίεση, έχει σάκχαρο, υψηλή χοληστερίνη, δεν γυμνάζεται, δεν διατρέφεται με μεσογειακή διατροφή και καπνίζει είναι βέβαιο ότι θα πάθει έμφραγμα. Δεν χρειάζεται βέβαια να τα έχει όλα αυτά ταυτόχρονα. Ένα ή δύο από αυτά, και κυρίως το κάπνισμα, είναι αρκετά.
Πέραν αυτών υπάρχουν και ορισμένες σύγχρονες βιοχημικές εξετάσεις, όπως η CRP (η υψηλής ευαισθησίας C αντιδρώσα πρωτεΐνη), το Plac test (Α2 φωσφολιπάση) και η CVD (αντισώματα κατά της φωσφορυλχολίνης), που δείχνουν ότι η αθηρωματική πλάκα δεν είναι σταθερή, φλεγμαίνει και κινδυνεύει να σπάσει. Έτσι με αυτόν τον τρόπο σήμερα μπορούμε να προσδιορίσουμε τον πιθανό χρόνο εγκατάστασης του εμφράγματος, δηλαδή του μεγαλύτερου κινδύνου που απειλεί τη ζωή του ανθρώπου, και με ειδικές θεραπείες να αποτρέψουμε την εκδήλωσή του.

H φυσική εξέλιξη της απόφραξης µιας αρτηρίας

Πολλοί πιστεύουν ότι µια αρτηρία της καρδιάς (στεφανιαία αρτηρία) φράζει σιγά σιγά και τελικά αποφράσσεται εντελώς. Mε τον τρόπο αυτόν πιστεύουν ότι δηµιουργείται το έµφραγµα και εµφανίζονται παράλληλα οι σοβαρές επιπλοκές του, που απειλούν άµεσα τη ζωή.

Aυτό δεν συµβαίνει συχνά, αλλά, όταν συµβεί, κατά κανόνα ο άνθρωπος δεν αισθάνεται κανένα σύµπτωµα, ενώ το ηλεκτροκαρδιογράφηµα και οι άλλες καρδιολογικές εξετάσεις του παραµένουν φυσιολογικές, δηλαδή δεν δηµιουργείται νέκρωση του µυοκαρδίου και κατά συνέπεια έµφραγµα.

Το γεγονός αυτό καθαυτό φαίνεται περίεργο, εντούτοις είναι το αναµενόµενο στις περισσότερες περιπτώσεις. Καθώς η αρτηρία φράζει (στενεύει) σιγά σιγά, ο οργανισµός δηµιουργεί µικρές αρτηρίες που παρακάµπτουν τη βλάβη και δηµιουργούν ένα φυσικό bypass, ανάλογο µε το τεχνητό, που γίνεται µε χειρουργική επέµβαση. Έτσι όταν υπάρχουν πολλές στενωτικές βλάβες στις στεφανιαίες αρτηρίες, οι οποίες δεν δηµιουργούν συµπτώµατα, δεν είναι αναγκαίο και απαραίτητο το χειρουργικό bypass, γιατί ο οργανισµός αυτοπροστατεύεται µε τη δηµιουργία σιγά σιγά του δικού του bypass.

Αντιθέτως, όταν υπάρχει έστω και µία στενωτική βλάβη που δηµιουργήθηκε ύστερα από ρήξη (σπάσιµο) µιας µικρής ασήµαντης πλάκας, τότε ο ασθενής αισθάνεται στηθαγχικά συµπτώµατα και τότε µόνο µπορεί να είναι αναγκαία η άµεση επέµβαση µε αγγειοπλαστική (µπαλονάκι) ή µε εγχείρηση bypass.

Στην περίπτωση αυτή ο οργανισµός δεν προλαβαίνει να δηµιουργήσει τη δική του παράπλευρη κυκλοφορία, δηλαδή το δικό του bypass. Όταν κλείνει (βουλώνει) απότοµα η στεφανιαία αρτηρία, η περιοχή την οποία αρδεύει (ποτίζει) θα νεκρωθεί και θα δηµιουργηθεί έµφραγµα, µε µεγάλη πιθανότητα να υπάρξουν σοβαρές επιπλοκές, όπως ρήξη του τοιχώµατος της καρδιάς ή ανεύρυσµα της αριστερής κοιλίας, µε άµεση επίπτωση τον κίνδυνο για τη ζωή του ασθενούς.

Για τους ανωτέρω λόγους κάθε ενήλικος οφείλει να ακολουθεί τα προγράµµατα της προληπτικής Kαρδιολογίας, τα οποία στοχεύουν στη σταθεροποίηση των µικρών ασήµαντων βλαβών, που είναι κατά κανόνα και οι πλέον επικίνδυνες. Στην περίπτωση όµως που εµφανιστεί αιφνίδια στηθάγχη (πόνος στο κέντρο του στήθους) µε ή χωρίς αντανακλάσεις (επέκταση) στο λαιµό, στο στοµάχι, στις ωµοπλάτες και στα άνω άκρα, θα πρέπει αµέσως να καταφύγει στο πλησιέστερο µεγάλο, οργανωµένο νοσοκοµείο. Εκεί µε ειδικές εξετάσεις θα κριθεί κατά πόσο το σύµπτωµα αυτό συνδέεται µε το σπάσιµο µιας µικρής ασήµαντης πλάκας, που µπορεί να δηµιουργήσει οξεία απόφραξη της αρτηρίας, µε όλες τις κακές επιπτώσεις, οπότε πρέπει να ληφθούν όλα τα αναγκαία µέτρα που θα τον προφυλάξουν.

Γενικά ο κάθε ενήλικος, εφαρµόζοντας σωστά τα προληπτικά µέτρα που ο καρδιολόγος του θα του προτείνει και ενδεχοµένως παίρνοντας και τα απαραίτητα φάρµακα, κατά κανόνα προστατεύεται από τις επιπλοκές του µεγαλύτερου σήµερα εχθρού της ανθρωπότητας, που είναι η αθηροσκλήρωση, σε ποσοστό 70-80% των περιπτώσεων.

Η πρώτη προσβολή

Το έµφραγµα του µυοκαρδίου στο 50% των περιπτώσεων εµφανίζεται σε ανθρώπους που νοσούν για πρώτη φορά, χωρίς να έχουν ποτέ παρουσιάσει οποιοδήποτε καρδιακό ενόχληµα. Το έµφραγµα είναι συνήθως αποτέλεσµα της αθηροσκλήρωσης των στεφανιαίων αρτηριών, οι οποίες αιµατώνουν το µυοκάρδιο. Η εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης µπορεί να συνεχίζεται για πολλά χρόνια, χωρίς ο άνθρωπος να εµφανίζει κανένα σύµπτωµα. Συµπτώµατα εµφανίζονται µόνο όταν οι πλάκες που δηµιουργεί προοδευτικά η αθηροσκλήρωση στο τοίχωµα των αρτηριών αποφράσσουν (στενεύουν) σηµαντικά τις στεφανιαίες αρτηρίες. Ειδικότερα όταν οι αθηρωµατικές πλάκες στενεύουν την αρτηρία σε ποσοστό µεγαλύτερο του 70% της διαµέτρου της, τότε εµφανίζονται συµπτώµατα κατά την κόπωση, γιατί το αίµα που περνά από την αρτηρία είναι λιγότερο από το αίµα που χρειάζεται το µυοκάρδιο, το οποίο έχει αυξηµένες ανάγκες κατά την κόπωση. Το σύµπτωµα που δηµιουργείται λέγεται στηθάγχη (πόνος στο στήθος).

Oι αθηρωµατικές αυτές πλάκες δηµιουργούνται από εναπόθεση κυρίως χοληστερίνης LDL στο τοίχωµα των αρτηριών. Παράλληλα η καρδιά έχει δικό της µηχανισµό, που επιδιορθώνει το κακό που προκαλεί η αθηροσκλήρωση. Όταν στενεύουν οι στεφανιαίες αρτηρίες, τότε οι µικρότεροι κλάδοι τους διατείνονται (φαρδαίνουν) και προεκτείνονται. Δηµιουργούν πολλές µικρές αρτηρίες, που µεταφέρουν αίµα στην καρδιά παρακάµπτοντας τη στένωση που υπάρχει στη µεγάλη αρτηρία. Αυτό λέγεται παράπλευρη κυκλοφορία. Έτσι εξηγείται γιατί µερικοί άνθρωποι που πάσχουν από αθηροσκλήρωση δεν έχουν ενοχλήµατα και καρδιακές προσβολές.

Δυστυχώς όµως οι πλάκες που δηµιουργούν θρόµβο είναι οι µικρές πλάκες, που σπάζουν πριν µεγαλώσουν και προτού αναπτυχθεί το φυσικό bypass. Όταν η πλάκα σπάσει και θροµβωθεί η αρτηρία, τότε δηµιουργείται καρδιακή προσβολή. Δηλαδή σταµατά απότοµα η κυκλοφορία του αίµατος στην αρτηρία και το αίµα δεν φτάνει για να αιµατώσει συγκεκριµένη περιοχή του µυοκαρδίου, η οποία νεκρώνεται και καταστρέφεται. Με τον τρόπο αυτό δηµιουργείται αυτό που ο κόσµος γνωρίζει ως έµφραγµα.

Εν κατακλείδι σε κάθε περίπτωση οι ασθενείς πρέπει να γνωρίζουν ότι οι σταθερές µεγάλες πλάκες στο τοίχωµα των στεφανιαίων αρτηριών είναι κατά κανόνα οι λιγότερο επικίνδυνες, ακόµα και όταν δηµιουργούν συµπτώµατα κατά την προσπάθεια. Αντιθέτως οι µεγάλες πλάκες, που δηµιουργούνται αιφνιδίως, προέρχονται από το σπάσιµο µικρών πλακών και είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες για να δηµιουργήσουν έµφραγµα ή αιφνίδιο θάνατο. Στις περιπτώσεις όµως αυτές οι ασθενείς εµφανίζουν συµπτώµατα (στηθάγχη) σε ηρεµία ή στη µικρή προσπάθεια.

Τα σενάρια της στηθάγχης

Στηθάγχη είναι ο πόνος ή το σφίξιμο ή το κάψιμο στο κέντρο του στήθους, που συνήθως αντανακλά στο λαιμό ή στο αριστερό χέρι ή στις ωμοπλάτες ή στην κοιλιά και που διαρκεί λίγα λεπτά. Πάντα η στηθάγχη περνά μόνη της ή ύστερα από λήψη υπογλώσσιου φαρμάκου, που συνήθως είναι η νιτρογλυκερίνη.

Σενάριο 1: Όταν η στηθάγχη παρουσιάζεται πάντα ύστερα από προσπάθεια, συνήθως είναι καλοήθης. Οφείλεται σε κάποια στένωση που έχει δημιουργηθεί σιγά σιγά με την αύξηση του μεγέθους κάποιας αθηροσκληρωτικής πλάκας που βρίσκεται στο τοίχωμα μιας στεφανιαίας αρτηρίας. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται κατά τη δοκιμασία κοπώσεως, όπου συνήθως το ίδιο ενόχλημα εμφανίζεται κατά τη δοκιμασία κοπώσεως. Στη συνέχεια το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου απεικονίζει ποια περιοχή της καρδιάς δεν αιματώνεται σωστά, οπότε πιθανολογείται και ποια στεφανιαία αρτηρία είναι υπεύθυνη. Τότε η αξονική τομογραφία μπορεί να απεικονίσει όχι μόνο τη συγκεκριμένη βλάβη, αλλά και όλες τις μικρότερες βλάβες που υπάρχουν στις άλλες στεφανιαίες αρτηρίες. Τότε πρέπει να αρχίζει η θεραπεία.

Η κλασική στεφανιογραφία γίνεται τότε και μόνο τότε όταν ο γιατρός διαβλέπει πιθανότητα επεμβατικής θεραπείας. Σήμερα στην Αμερική γίνονται περίπου 2 εκατομμύρια στεφανιογραφίες το χρόνο και μόνο στο 30% των περιπτώσεων επιχειρείται επεμβατική θεραπεία. Δηλαδή μόνο στο 30% των περιπτώσεων γίνεται αγγειοπλαστική ή εγχείρηση bypass. Προσεχώς επιστημονικός στόχος είναι η διεξαγωγή στεφανιογραφιών μόνο στις περιπτώσεις εκείνες που χρειάζονται επεμβατική θεραπεία.

Σήμερα με την αξονική στεφανιογραφία είναι βέβαιο ότι θα ελαχιστοποιηθεί ο αριθμός των κλασικών στεφανιογραφιών. Ως γνωστόν η στεφανιογραφία ακόμα και στα καλύτερα κέντρα έχει ένα μικρό ποσοστό σοβαρών επιπλοκών για τον ασθενή.

Σενάριο 2: Η στηθάγχη εμφανίζεται αιφνίδια κατά τη διάρκεια κάποιας προσπάθειας και χειροτερεύει μέρα με τη μέρα από πλευράς έντασης ή εμφανίζεται σε μικρότερη προσπάθεια ή παρουσιάζεται σε ηρεμία και επαναλαμβάνεται ανά τακτά χρονικά διαστήματα κάθε μέρα ή κάθε 2-3 ημέρες.

Συνήθως στις περιπτώσεις αυτές κάποια αθηροσκληρωτική πλάκα που βρίσκεται στο τοίχωμα μιας αρτηρίας σπάει και δημιουργείται θρόμβος μέσα στην αρτηρία, ο οποίος την αποφράσσει μερικά ή ολικά. Τότε η κλασική στεφανιογραφία έχει προτεραιότητα, καθώς η απεικόνιση της στενώσεως ή του θρόμβου συνεπάγεται απόφαση για αγγειοπλαστική (μπαλονάκι) ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass), που γίνεται κατά την εκτέλεση της στεφανιογραφίας.

Η υιοθέτηση αυτών των κατευθυντήριων γραμμών σαφώς προφυλάσσει τον ασθενή από τις περιττές και πολλές φορές επικίνδυνες για τον ίδιο επεμβατικές παρεμβάσεις.

Πώς αντιµετωπίζεται η στηθάγχη;

Tο 1772 ο Άγγλος γιατρός William Heberden ήταν ο πρώτος που περιέγραψε τη συµπτωµατολογία της στηθάγχης και συγκεκριµένα τη στηθάγχη που αναπτύσσεται κατά την προσπάθεια που καταβάλλει ο ασθενής. Πρόκειται για πόνο συσφιγκτικό ή πιεστικό ή για κάψιµο στο κέντρο του στήθους, που µπορεί να αντανακλά στο λαιµό, στο στοµάχι, στις ωµοπλάτες και στα χέρια.

Xαρακτηριστικό γνώρισµα της στηθάγχης είναι ότι τα συµπτώµατα υποχωρούν όταν η προσπάθεια σταµατήσει. Όταν τα συµπτώµατα αυτά είναι σταθερά και χρόνια, συνήθως οφείλονται σε χρόνια αθηροσκλήρωση και στένωση των στεφανιαίων αρτηριών. Στην περίπτωση αυτή η νόσος είναι κατά κανόνα καλοήθης, γιατί οι βλάβες των στεφανιαίων αρτηριών είναι σταθερές και δεν εγκυµονούν σοβαρούς κινδύνους, καθώς δίνουν το χρόνο να αναπτυχθεί παράπλευρη κυκλοφορία, δηλαδή φυσικό bypass.
Aντιθέτως, αν τα ίδια συµπτώµατα παρατηρηθούν αιφνίδια και ιδιαιτέρως σε ηρεµία (χωρίς προσπάθεια), τότε κατά κανόνα σηµατοδοτούν τη ρήξη µιας µικρής αθηροσκληρωτικής πλάκας στο τοίχωµα µιας στεφανιαίας αρτηρίας, µε αποτέλεσµα την απότοµη στένωση ή απόφραξη της αρτηρίας από το θρόµβο που δηµιουργείται µέσα στον αυλό της αρτηρίας.

H µορφή αυτή της στηθάγχης χαρακτηρίζεται ιδιαιτέρως κακοήθης, γιατί είναι δυνατόν να οδηγήσει είτε σε έµφραγµα του µυοκαρδίου είτε σε αιφνίδιο θάνατο µέσα σε λίγα λεπτά. O ασθενής, στην περίπτωση αυτή, δεν πρέπει να χάσει χρόνο καλώντας γιατρό στο σπίτι του. Το ταχύτερο δυνατόν πρέπει να µεταφέρεται σε ένα καλά οργανωµένο καρδιολογικό κέντρο, ούτως ώστε, εάν του συµβεί καρδιακή ανακοπή, να υπάρχει το µηχάνηµα που λέγεται απινιδωτής, το οποίο µπορεί να τον επαναφέρει στη ζωή. Eπίσης σε ένα τέτοιο κέντρο είναι δυνατή η ταχύτερη και αποτελεσµατικότερη έναρξη της κατάλληλης θεραπείας. Σήµερα ένας τέτοιος άρρωστος, που µεταφέρεται σε ένα καλά οργανωµένο καρδιολογικό κέντρο µέσα στις πρώτες τρεις ώρες, αντιµετωπίζεται επεµβατικά και η αποφραχθείσα αρτηρία διανοίγεται µε αγγειοπλαστική (µπαλονάκι).

Έτσι δικαιώνεται 100% η επεµβατική θεραπεία, η οποία πράγµατι υπήρξε κατάκτηση των τελευταίων 20 ετών. Ξεκίνησε σαν πρόληψη, προκειµένου ο ασθενής να µην πάθει έµφραγµα, και κατέληξε σήµερα σαν επείγουσα θεραπεία της προεµφραγµατικής στηθάγχης και του εµφράγµατος. Aντιθέτως η πρόληψη του εµφράγµατος σε έναν ασθενή µε χρόνιες και σταθερές βλάβες δεν επιτυγχάνεται µε την επεµβατική θεραπεία (bypass και αγγειοπλαστική) στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Aποτελεί κατά συνέπεια ιδιαιτέρως σηµαντικό έργο του γιατρού η απόφαση πότε ο ασθενής θα ωφεληθεί από τη φαρµακευτική θεραπεία και πότε από την επεµβατική.

Πριν από µερικές δεκαετίες υπήρχε µεγάλη σύγχυση σχετικά µε το τι υποκρύπτει η στηθάγχη και ποιος είναι ο καλύτερος τρόπος αντιµετώπισής της. H σύγχυση αυτή δεν περιοριζόταν µεταξύ των ασθενών, αλλά επικρατούσε και µεταξύ των γιατρών. Σήµερα παραµένει κυρίως µεταξύ των ασθενών, γιατί είναι δύσκολο κάποιος που δεν είναι γιατρός να κατανοήσει εύκολα τους σύνθετους παθοφυσιολογικούς µηχανισµούς που οδηγούν στη συµπτωµατολογία της στηθάγχης.

O πόνος στο στήθος

O πόνος στο στήθος προκαλεί ιδιαίτερη ανησυχία αν σχετίζεται µε σοβαρές παθήσεις, όπως το οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου, η πνευµονική εµβολή, η πνευµονία, ο πνευµοθώρακας και η περικαρδίτιδα. Εντούτοις στις περισσότερες περιπτώσεις ο πόνος σχετίζεται µε διάφορες άλλες καταστάσεις, οι οποίες δεν απειλούν τη ζωή. Όµως ποιες είναι οι συνηθέστερες αιτίες που προκαλούν σχετικά αθώους πόνους;

• Οι νευρολογικοί πόνοι: Oφείλονται σε διάφορες νευρίτιδες. Συνήθως σε χρόνια πίεση των νεύρων της ράχης ή του αυχένα (λαιµού). Κατά κανόνα προκαλούνται από σπονδυλοαρθρίτιδα (αρθρίτιδα των αρθρώσεων των σπονδύλων) ή από πρόπτωση του µεσοσπονδύλιου δίσκου (βλάβη των ινοχόνδρινων δίσκων που βρίσκονται µεταξύ των σπονδύλων). Σε ορισµένες περιπτώσεις είναι δυνατόν να οφείλονται σε οστεοπόρωση των σπονδύλων, η οποία µπορεί να προκαλέσει καθίζηση ενός σπονδύλου, που πιέζει τα µεσοσπονδύλια νεύρα.

• Οι ιογενείς λοιµώξεις: Διάφοροι ιοί, όπως αυτός του κοινού κρυολογήµατος ή της γρίπης, είναι δυνατόν να προκαλέσουν άτυπους πόνους στο στήθος. Είναι αυτό που ο κόσµος αποκαλεί ψύξη. Συνήθως οι πόνοι αυτοί εµφανίζονται στις περιοχές όπου οι πλευρές ενώνονται µε το στέρνο, λόγω πιθανής φλεγµονής του χόνδρου που τα ενώνει (χονδρίτιδα). Το χαρακτηριστικό του πόνου αυτού είναι ότι επιδεινώνεται κατά την πίεση µε το χέρι ή κατά τις κινήσεις του θώρακα, ενώ συνήθως οι σοβαροί παθολογικοί πόνοι είναι ανεπηρέαστοι από την πίεση.

• Ιδιαιτέρως έντονος είναι ο πόνος που οφείλεται στον ιό του έρπητα ζωστήρα. O πόνος αυτός συνοδεύεται από χαρακτηριστικό δερµατικό εξάνθηµα κατά µήκος ενός µεσοπλεύριου νεύρου.

• Οι µυαλγίες: Πρόκειται για πόνους των µυών µεταξύ των πλευρών, που µε τη συστολή τους κινούν το θώρακα κατά την αναπνοή. Oι µύες αυτοί είναι δυνατόν να υποστούν φλεγµονώδεις κακώσεις χωρίς να γίνει αντιληπτό (κατά τη σωµατική άσκηση ή την έντονη κίνηση) και έτσι να εµφανιστεί πόνος φαινοµενικά εν αιθρία, χωρίς να είναι εύκολο να συσχετιστεί µε κάτι συγκεκριµένο.

• Ο καυστικός πόνος: O καυστικός πόνος στο κέντρο του στήθους χωρίς αντανακλάσεις στην πλάτη, στον λαιµό, στο στοµάχι ή στα χέρια µπορεί να οφείλεται σε οισοφαγίτιδα, δηλαδή φλεγµονή του οισοφάγου, ή σε έλκος στοµάχου. O οισοφάγος είναι ένας µυώδης σωλήνας, που συνδέει το στόµα µε το στοµάχι. O καυστικός αυτός πόνος (καούρα) µπορεί να εκδηλωθεί µετά το φαγητό, και ιδιαίτερα τη νύχτα, γιατί όταν ο άνθρωπος είναι ξαπλωµένος είναι δυνατόν τα υγρά του στοµάχου να παλινδροµήσουν προς τον οισοφάγο και να προκαλέσουν χρόνια φλεγµονή. O πόνος αυτός χαρακτηρίζεται από το ότι µε τη λήψη γάλακτος ή αντιόξινων φαρµάκων υποχωρεί, ενώ µε τη λήψη καυτερών φαγητών, ερεθιστικών υγρών ή οινοπνευµατωδών ποτών επιδεινώνεται.

Συµπερασµατικά οι σχετικά αθώοι αυτοί πόνοι είναι σταθεροί, χωρίς αντανάκλαση, και επηρεάζονται θετικά από τα παυσίπονα.

Πόσο βοηθά σήμερα τη διάγνωση η στεφανιογραφία;

Παλιότερα η στεφανιογραφία, δηλαδή η απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών της καρδιάς κατά τον καθετηριασμό με σκιαγραφική ουσία, εθεωρείτο η κλασική μέθοδος διάγνωσης της στεφανιαίας νόσου. Με την κλασική στεφανιογραφία απεικονίζεται η εσωτερική επιφάνεια των στεφανιαίων αρτηριών, χωρίς να είναι δυνατόν να απεικονιστεί τι συμβαίνει στο τοίχωμά τους. Απεικονίζονται δηλαδή οι στενώσεις (βουλώματα) που ενδεχομένως υπάρχουν στις στεφανιαίες αρτηρίες.
Σήμερα γνωρίζουμε ότι η βλάβη που σκοτώνει ξεκινά μέσα από το τοίχωμα της αρτηρίας και μπορεί να δημιουργήσει ακόμα και θανατηφόρο έμφραγμα προτού προκαλέσει σημαντική στένωση στον αυλό της στεφανιαίας αρτηρίας.

Σήμερα γνωρίζουμε ότι η βλάβη, δηλαδή η αθηρωματική πλάκα, που προκαλεί στένωση (βούλωμα) της αρτηρίας 10-50% του αυλού της, είναι πιο επικίνδυνη από αυτήν η οποία μεγαλώνει προοδευτικά και προκαλεί χρόνια στένωση 80-90% του αυλού της αρτηρίας.

Κάθε αθηρωματική πλάκα μόλις γίνεται ορατή με την κλασική στεφανιογραφία έχει τριπλάσια σε μέγεθος βάση μέσα στο τοίχωμα της αρτηρίας. Αυτό δηλαδή που βλέπουμε με τη στεφανιογραφία είναι η κορυφή του παγόβουνου.

Έτσι εξηγείται γιατί κάποιος που εμφανίζει μικρές ασήμαντες βλάβες με την κλασική στεφανιογραφία παραμένει ασυμπτωματικός, με φυσιολογικά όλα τα καρδιολογικά τεστ, όπως π.χ. δοκιμασία κοπώσεως, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, ηχωκαρδιογράφημα. Όμως αυτός ο άνθρωπος μπορεί να πάθει αιφνιδίως έμφραγμα του μυοκαρδίου, που πολλές φορές συνοδεύεται από βαρύτατες επιπλοκές.

Έτσι εξηγείται γιατί περίπου οι μισοί άνθρωποι που παρουσιάζουν για πρώτη φορά έμφραγμα του μυοκαρδίου δεν παρουσίαζαν ποτέ κανένα σύμπτωμα και πίστευαν ότι η καρδιά τους δεν είχε κάποιο σοβαρό πρόβλημα.

Όμως θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι άλλο πράγμα είναι η σοβαρή, η καλοήθης στένωση (βούλωμα) της αρτηρίας που δημιουργείται σιγά σιγά και άλλο η στένωση που δημιουργείται απότομα μέσα σε λίγα λεπτά, ύστερα από έναν ισχυρό πόνο στο στήθος ή στηθάγχη στην ηρεμία, που αρχίζει ξαφνικά. Στην περίπτωση αυτή μια μικρή αθηρωματική πλάκα, που βρίσκεται στο τοίχωμα μιας στεφανιαίας αρτηρίας, σπάει αιφνίδια και δημιουργεί ένα θρόμβο που απειλεί να βουλώσει 100% την αρτηρία και να προκαλέσει έμφραγμα. Στην περίπτωση αυτή έχει απόλυτη ένδειξη η κλασική στεφανιογραφία, η οποία αναδεικνύει το ακριβές σημείο της βλάβης. Τότε κατά κανόνα ακολουθεί αγγειοπλαστική (μπαλόνι) ή εγχείρηση bypass.

Έτσι λοιπόν σήμερα δεν χρειάζεται στον ασυμπτωματικό ασθενή να καταφεύγουμε στη στεφανιογραφία, όπως γινόταν παλιά. Οι σύγχρονες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως το ηχωκαρδιογράφημα των καρωτίδων, η αξονική στεφανιογραφία των στεφανιαίων αρτηριών, σε συνδυασμό με απλές βιοχημικές εξετάσεις, όπως μέτρηση της χοληστερόλης του CRP (C αντιδρώσα πρωτεΐνη), καθώς και του Plac test, μπορούν να μας υποδείξουν ότι υπάρχει αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών. Η σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση της αθηροσκλήρυνσης αποτρέπει τα εμφράγματα και τα εγκεφαλικά επεισόδια.

Κατά συνέπεια η κλασική στεφανιογραφία παραμένει αναντικατάστατη μέθοδος και είναι απόλυτα ενδεδειγμένη τόσο για την προεμφραγματική ή ασταθή στηθάγχη όσο και για το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Πόσο βλάπτει η αξονική στεφανιογραφία;

Η αξονική τομογραφία σήμερα αποτελεί μια κατάκτηση για τη διάγνωση διαφόρων παθήσεων. Μάλιστα η αξονική τομογραφία των πολλαπλών τομών κατάφερε να απεικονίσει ευκρινώς τις στεφανιαίες αρτηρίες με υψηλή πιστότητα, η οποία προσεγγίζει το 95%. Δηλαδή είναι δυνατόν σήμερα να μελετήσουμε την κατάσταση στην οποία βρίσκονται οι στεφανιαίες αρτηρίες της καρδιάς με ευκρίνεια εντυπωσιακή. Η μέθοδος αυτή δεν απεικονίζει μόνο τη στένωση μιας αρτηρίας, την οποία άλλωστε απεικονίζει και η κλασική στεφανιογραφία, αλλά απεικονίζει το σύνολο της αθηροσκληρωτικής πλάκας. Δηλαδή απεικονίζει όλη τη βλάβη μέσα στο τοίχωμα, προτού ακόμα εμφανιστεί και δημιουργήσει τη στένωση της στεφανιαίας αρτηρίας. Έτσι είναι δυνατόν να αρχίσει έγκαιρα η θεραπεία της σταθεροποίησης της αθηροσκληρωτικής πλάκας, η οποία ελαττώνει το ποσοστό των εμφραγμάτων του μυοκαρδίου και του αιφνίδιου θανάτου σε επίπεδα που πλησιάζουν το 40%.

Άρα θα μπορούσε κανείς να απεικονίζει τις στεφανιαίες αρτηρίες του μία φορά το χρόνο και να ξέρει τι του γίνεται; Η απάντηση είναι: σαφώς όχι. Γιατί η αξονική τομογραφία, όπως και η απλή ακτινογραφία, καθώς και η κλασική στεφανιογραφία, εκθέτουν τον εξεταζόμενο στον κίνδυνο της ακτινοβολίας, η οποία ως γνωστόν θεωρείται καρκινογόνος.

Εύλογα όμως τίθεται το ερώτημα του ποιος είναι ο πραγματικός κίνδυνος από την ακτινοβολία κάθε διαγνωστικής απεικονιστικής μεθόδου που χρησιμοποιεί ο γιατρός. Αναμφισβήτητα αυτός που υποβάλλεται σε απλή ακτινογραφία δέχεται πολύ μικρότερη ακτινοβολία από αυτόν που υποβάλλεται σε εξέταση στεφανιογραφίας, είτε με την κλασική μέθοδο είτε με την αξονική τομογραφία.

Διάφοροι ερευνητές ισχυρίζονται ότι η αξονική τομογραφία αυξάνει κατά 1% την πιθανότητα κάθε ανθρώπου να πάθει καρκίνο. Άλλοι πάλι ερευνητές ισχυρίζονται ότι διπλασιάζεται η πιθανότητα καρκίνου σε εκείνον που υποβάλλεται σε αξονική τομογραφία. Στην πραγματικότητα όμως δεν υπάρχουν ακριβείς αριθμοί. Οι αριθμοί προκύπτουν από μελέτες που έγιναν στη Χιροσίμα και στο Ναγκασάκι ύστερα από τους ατομικούς βομβαρδισμούς. Όμως οι συνθήκες είναι τελείως διαφορετικές όταν πρόκειται για ακτινοβολία που προέρχεται από ιατρικές εξετάσεις που έχουν διαχρονική αθροιστική δοσολογία ή προέρχεται από ατομικό βομβαρδισμό. Τελευταία δημοσιεύτηκε μια μελέτη σε ένα από τα εγκυρότερα ιατρικά περιοδικά (New England Journal of Medicine) σχετική με τους κινδύνους της ακτινοβολίας της αξονικής τομογραφίας, όπου εκεί ιδιαιτέρως επισημαίνεται ότι ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος για τους ασθενείς νεαρής ηλικίας και μάλιστα στα παιδιά. Στην ίδια μελέτη επισημαίνεται ότι το 1/3 των αξονικών τομογραφιών δεν δικαιολογούνται επαρκώς επιστημονικά και υπολογίζουν ότι 20 εκατομμύρια ενήλικοι και περί το 1 εκατομμύριο παιδιά στις ΗΠΑ υποβάλλονται αδικαιολόγητα σε αξονικές τομογραφίες.

Έπειτα από όλα αυτά ποιο είναι το τελικό συμπέρασμα; Είναι δυνατόν να σταματήσει η πρόοδος; Αναμφισβήτητα όχι. Η τεχνολογία επιχειρεί διαρκώς να βελτιώσει τα μηχανήματα της αξονικής τομογραφίας, ενώ παράλληλα οι γιατροί θα πρέπει να ζητούν αξονική τομογραφία μόνο όταν πραγματικά κρίνεται απαραίτητη και αναγκαία.
Όσον αφορά την αξονική τομογραφία των στεφανιαίων αρτηριών, πρέπει να γίνεται εκεί όπου πραγματικά ενδείκνυται. Δεν χρειάζεται να επαναλαμβάνεται με βάση τα σημερινά δεδομένα, εάν δεν παρέλθει επαρκής χρόνος. Η πενταετία θεωρείται ένα καλό και ασφαλές χρονικό διάστημα.

Συμπερασματικά όλες οι διαγνωστικές εξετάσεις που στηρίζονται στην εκπομπή ακτινοβολίας είναι εξίσου χρήσιμες, όπως είναι και η ατομική ενέργεια, η οποία ως γνωστόν μπορεί να καταστεί πηγή φωτός αλλά και πηγή καταστροφής και σκότους. Πάντα ο παράγων άνθρωπος είναι ο πρωταγωνιστικός παράγων. Γι' αυτό και ο γιατρός μπορεί σήμερα να χρησιμοποιεί σωστά την αξονική τομογραφία, χωρίς να θέτει σε κίνδυνο τον ασθενή του.

Tο έµφραγµα και η αντιµετώπισή του

Tο έµφραγµα του µυοκαρδίου είναι η πιο δραµατική επιπλοκή της στεφανιαίας νόσου. Tρεις στους δέκα ασθενείς χάνονται κατά την εκδήλωσή του. O ένας χάνεται λίγα λεπτά µετά τη θρόµβωση και απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας. O δεύτερος χάνεται µέσα στην πρώτη ώρα από την εκδήλωση της κλινικής εικόνας του εµφράγµατος και συνήθως κατά τη διακοµιδή του στο νοσοκοµείο. H βασική αιτία για την απώλεια των ασθενών αυτών είναι η ηλεκτρική αστάθεια που υπάρχει αµέσως µετά την απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας, µε αποτέλεσµα την εκδήλωση θανατηφόρων κοιλιακών αρρυθµιών. Δηµιουργείται δηλαδή ένα είδος ηλεκτρικού βραχυκυκλώµατος, που δεν έχει σχέση µε το µέγεθος και τη βαρύτητα του εµφράγµατος. O τρίτος ασθενής χάνεται κατά το στάδιο της ενδονοσοκοµειακής νοσηλείας ή κατά το πρώτο έτος µετά την έξοδό του από το νοσοκοµείο. H αιτία του θανάτου του συνδέεται µε τη βαρύτητα του εµφράγµατος και το µέγεθος της νέκρωσης και καταστροφής του µυοκαρδίου.

Για τους δύο πρώτους ασθενείς ο θάνατος αναστρέφεται πλήρως εάν βρεθούν κοντά σε µονάδα εµφραγµάτων και αντιµετωπιστούν µε το µηχάνηµα του απινιδωτή και τη διαδικασία της ανάνηψης.

O θάνατος του τρίτου ασθενούς σχετίζεται µε την έκταση της βλάβης του µυοκαρδίου του. H διάσωση του µυοκαρδίου από τη νέκρωση συναρτάται µε τη ζωή του ασθενούς.

Έτσι ένα χάπι ασπιρίνης µόλις εγκατασταθούν τα συµπτώµατα του εµφράγµατος προκαλεί διάλυση του θρόµβου και διάνοιξη της αρτηρίας στο 1/3 των περιπτώσεων, µε αποτέλεσµα την επαναιµάτωση και διάσωση του µυοκαρδίου.

H άµεση χρήση θροµβολυτικών φαρµάκων µέσα στην πρώτη ώρα διπλασιάζει τον αριθµό των ασθενών (2/3) που ευεργετούνται από τη διάλυση του θρόµβου και το άνοιγµα της αρτηρίας. Eάν µέσα στο πρώτο τρίωρο επιχειρηθεί αγγειοπλαστική στους ασθενείς µε αποφραγµένη αρτηρία, τότε η νέκρωση από το έµφραγµα είναι µικρή. Mετά την 3η-4η ώρα η νέκρωση έχει πλέον εγκατασταθεί και η οποιαδήποτε νοσοκοµειακή θεραπεία στοχεύει στην επούλωση και ελάττωση του µεγέθους του εµφράγµατος και όχι, δυστυχώς, στη διάσωση του µυοκαρδίου. H απώλεια χρόνου ισοδυναµεί µε απώλεια χρόνου ζωής.

Tέλος ο αιφνίδιος πόνος στο στήθος, µε ή χωρίς αντανάκλαση στο λαιµό, στο στοµάχι, στην πλάτη και στο αριστερό χέρι, µε ή χωρίς λιποθυµία, είναι τα κύρια συµπτώµατα που πρέπει να ενεργοποιούν τον ασθενή ή τους οικείους του για τη σωστή θεραπευτική αντιµετώπισή του.

Το έμφραγμα των νέων

Το έμφραγμα του μυοκαρδίου, που αποτελεί τη σοβαρότερη επιπλοκή της αθηροσκλήρωσης των στεφανιαίων αρτηριών, εμφανίζεται συνεχώς σε μικρότερες ηλικίες γιατί ο τρόπος ζωής μας είναι αυτός που θεωρείται ο κύριος υπεύθυνος για την πρώιμη προσβολή των στεφανιαίων αρτηριών από αθηροσκλήρωση κατά τη δεύτερη δεκαετία της ζωής. Εντούτοις με τον όρο έμφραγμα των νέων δεν εννοείται το έμφραγμα που συμβαίνει σε ένα άτομο ηλικίας 30-40 χρόνων.

Με τον όρο έμφραγμα των νέων εννοείται το έμφραγμα που μπορεί να συμβεί κατά την παιδική ή την εφηβική ηλικία.

Υπάρχει μια πάθηση που λέγεται Kawasaki, γιατί για πρώτη φορά παρατηρήθηκε στην Ιαπωνία. Η πάθηση αυτή ανήκει στις φλεγμονώδεις παθήσεις και εκδηλώνεται με πυρετό και διόγκωση των λεμφαδένων στην παιδική ηλικία, προκαλώντας ανευρύσματα και διάταση των στεφανιαίων αρτηριών. Η πάθηση αυτή μπορεί να οδηγήσει σε δημιουργία εμφράγματος του μυοκαρδίου λόγω σχηματισμού θρόμβων και απόφραξης των στεφανιαίων αρτηριών.

Όμως η νόσος του Kawasaki είναι σπάνια, γι' αυτό σπανιότερα βλέπουμε εμφράγματα σε παιδιά ηλικίας κάτω των 10 ετών.

Αντίθετα συχνότερα εμφανίζονται εμφράγματα σε νέους μεταξύ 10-20 ετών όταν εμφανίζουν γονιδιακό στίγμα όσον αφορά τους υποδοχείς καταστροφής της LDL χοληστερίνης (κακής) στο συκώτι (ήπαρ). Πρόκειται για τους ομοζυγώτες της LDL χοληστερίνης, που έχουν χαρακτηριστικό το ότι η χοληστερίνη στο αίμα τους ανέρχεται σε επίπεδα άνω των 500 mg. Με την ίδια περίπου συχνότητα παρατηρούνται εμφράγματα του μυοκαρδίου στα άτομα εκείνα που εμφανίζουν γονιδιακές διαταραχές στην πηκτικότητα του αίματός τους.

Δηλαδή εκδηλώνουν ευκολότερα αυτόματες θρομβώσεις (δημιουργία θρόμβου) μέσα στις αρτηρίες τους (διαταραχή των πρωτεϊνών S, C, του παράγοντα VI και ομοζυγωτία ή ετεροζυγωτία Leyden κτλ.).

Επίσης στις σπάνιες εκδηλώσεις εμφράγματος ή ακόμα και αιφνίδιου θανάτου ανήκουν τα άτομα εκείνα που παρουσιάζουν είτε εκ γενετής ανωμαλίες στην ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών (όσον αφορά την έκφυσή τους και την πορεία τους) είτε όγκους (νεοπλάσματα) στην καρδιά. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να αποσπαστεί μικρό τμήμα από τον όγκο και να ενσφηνωθεί με την κυκλοφορία του αίματος μέσα σε μια στεφανιαία αρτηρία, φράζοντάς την τελείως.

Όλες αυτές οι περιπτώσεις εάν διαγνωστούν έγκαιρα αντιμετωπίζονται σωστά θεραπευτικά με φαρμακευτική ή ακόμα και με επεμβατική αντιμετώπιση, όπου αυτό είναι δυνατόν. Γι' αυτό άλλωστε έχει τεράστια σημασία η έγκαιρη και πρώιμη διάγνωση.

Όμως τα συχνότερα εμφράγματα σε νέους ηλικίας 20-35 ετών παρατηρούνται σε εκείνους που είναι βαρείς καπνιστές (πάνω από ένα πακέτο τσιγάρα την ημέρα). Τα άτομα αυτά παθαίνουν σπασμό των στεφανιαίων αρτηριών και παρουσιάζουν αυξημένη πηκτικότητα του αίματός τους, αφενός λόγω της νικοτίνης που προσλαμβάνουν από το κάπνισμα, αφετέρου λόγω των αυξημένων κατεχολαμινών που κυκλοφορούν στο αίμα τους, που και αυτό καταγράφεται ως συνέπεια του καπνίσματος.
Έτσι στην πράξη σε κάθε έμφραγμα που παρατηρείται σε ένα νέο άτομο, ιδίως όταν δεν είναι καπνιστής, πρέπει να αναζητούνται οι σπανιότερες αιτίες εμφράγματος του μυοκαρδίου όταν αποκλείεται η ύπαρξη πρώιμης αθηροσκλήρωσης.

Πώς αυτοπροστατεύεται η καρδιά από το έμφραγμα

Είναι γνωστό ότι όταν κάποιος άνθρωπος πάθει έμφραγμα του μυοκαρδίου κινδυνεύει να χάσει τη ζωή του. Περίπου ένας στους 10 ανθρώπους που παθαίνουν έμφραγμα του μυοκαρδίου χάνει τη ζωή του στα πρώτα λεπτά του εμφράγματος, ένας άλλος στους 10 εμφραγματίες χάνει τη ζωή του την 1η ώρα του εμφράγματος και ένα τρίτος μέσα στον πρώτο μήνα. Δηλαδή 3 στους 10 εμφραγματίες χάνουν τη ζωή τους, με κυριότερη αιτία τις θανατηφόρες αρρυθμίες. Εντούτοις το σημαντικότερο είναι ότι 7 ασθενείς στους 10 παραμένουν ζωντανοί και μπορούν να επανέλθουν στην εργασία τους στη συντριπτική τους πλειονότητα. Σημαντικό επίσης ενδιαφέρον έχει το γεγονός ότι οι δύο εκ των τριών ανθρώπων που χάνονται τελικά μπορούν να σωθούν εάν οργανωθούν καλύτερα οι υπηρεσίες διάσωσης και κυρίως εάν μπορεί σε λίγα λεπτά από το έμφραγμα να βρεθεί κοντά στον άρρωστο η κινητή στεφανιαία μονάδα για να αντιμετωπιστεί σωστά το έμφραγμα.

Όμως η καρδιά του κάθε ανθρώπου που προσβάλλεται από αθηροσκλήρωση των αρτηριών της (στεφανιαία νόσος) ετοιμάζεται να υποδεχτεί ένα πιθανό έμφραγμα με τις λιγότερες δυνατές συνέπειες. Μόλις οι αθηροσκληρωτικές πλάκες που βρίσκονται πάνω στο τοίχωμα των στεφανιαίων αρτηριών δημιουργήσουν στένωση μεγαλύτερη του 70% του αυλού μιας αρτηρίας, τότε αρχίζει να αναπτύσσεται παράπλευρη κυκλοφορία με ενεργοποίηση αρτηριών πιο λεπτών, δηλαδή με μικρότερη διάμετρο, ούτως ώστε να φτάνει περισσότερο αίμα στην περιοχή εκείνη της καρδιάς που αιματώνει η στενωμένη (βουλωμένη) αρτηρία. Έτσι, παρότι μπορεί να υπάρχουν πολλαπλές στενώσεις σε όλες τις στεφανιαίες αρτηρίες της καρδιάς, εντούτοις ο άρρωστος δεν το γνωρίζει, παραμένει χωρίς συμπτώματα ακόμα και όταν υποβάλλεται σε δοκιμασία κόπωσης ή άλλες καρδιολογικές εξετάσεις. Έτσι εξηγείται γιατί πολλές φορές οι περισσότεροι άρρωστοι που παθαίνουν έμφραγμα του μυοκαρδίου ποτέ τους δεν είχαν κανένα προειδοποιητικό σύμπτωμα και πολλές φορές μάλιστα έχουν φυσιολογικές τις περισσότερες καρδιολογικές εξετάσεις. Είναι μάλιστα χαρακτηριστικό ότι όταν ένας ασυμπτωματικός άρρωστος υποβληθεί προληπτικά σε επεμβάσεις (bypass ή μπαλονάκι), ο άρρωστος αυτός όταν πάθει έμφραγμα συνήθως βρίσκεται σε χειρότερη θέση σε σύγκριση με αυτόν που δεν έκανε επέμβαση. Και αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι όταν παρακαμφθούν ή εξαλειφθούν οι στενωτικές βλάβες, τότε και η παράπλευρη κυκλοφορία που προστατεύει το μυοκάρδιο σιγά σιγά καταργείται. Έτσι, εάν ο άρρωστος αυτός πάθει έμφραγμα, τότε στερείται την προστασία της παράπλευρης κυκλοφορίας.

Ένας δεύτερος προστατευτικός μηχανισμός που διαθέτει η καρδιά είναι η προετοιμασία του μυοκαρδίου να υποδεχτεί ένα πιθανό έμφραγμα. Ο μηχανισμός αυτός στηρίζεται στο γεγονός ότι μόλις αποφραχθεί η αρτηρία από το θρόμβο που σχηματίζεται από το σπάσιμο της αθηροσκληρωτικής πλάκας, τότε η περιοχή του μυοκαρδίου που δεν αρδεύεται αρχίζει να αντιδρά και να ενεργοποιούνται ένζυμα και κυτταρικοί μηχανισμοί. Έτσι, εάν συμβεί να σταματήσει ο σπασμός της αρτηρίας και να επαναιματωθεί η περιοχή για λίγα λεπτά, όταν φράξει οριστικά η αρτηρία, τότε θα δημιουργείται ένα έμφραγμα κατά 2/3 μικρότερο από το έμφραγμα που θα δημιουργούνταν εάν δεν είχε ενεργοποιηθεί αυτός ο μηχανισμός της προστασίας του μυοκαρδίου, που ονομάζεται διεθνώς Preconditioning.
Συμπερασματικά κάθε άρρωστος που βρίσκεται σε σωστή θεραπεία κινδυνεύει πολύ λιγότερο από τον άρρωστο που χωρίς συμπτώματα δεν γνωρίζει εάν κινδυνεύει και παθαίνει αιφνιδίως έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οι δύο αυτοί προστατευτικοί μηχανισμοί (παράπλευρη κυκλοφορία και ισχαιμική προστασία), πέραν του ότι συμβάλλουν στο να δημιουργείται έμφραγμα μικρότερης έκτασης, ελαττώνουν και την πιθανότητα δημιουργίας αρρυθμιών που είναι επικίνδυνες για τη ζωή των ασθενών. Κατά συνέπεια, για όλους αυτούς τους λόγους, προέχει η έγκαιρη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου προτού εκδηλωθούν τα πρώτα συμπτώματα, στα οποία προεξάρχει ο πόνος στο κέντρο του στήθους, δηλαδή η γνωστή σε όλους στηθάγχη.

Πώς µπορεί να νικηθεί το έµφραγµα;

Tο έµφραγµα του µυοκαρδίου θεωρείται µια από τις σοβαρότερες και δραµατικότερες παθήσεις, διότι εκδηλώνεται εν αιθρία και οδηγεί τον ασθενή σε µόνιµη αναπηρία ή σε αιφνίδιο θάνατο σε σηµαντικό ποσοστό. Tο 30% των ασθενών καταλήγουν κατά την οξεία προσβολή, ενώ το 1/3 από αυτούς δεν φτάνουν καν στο νοσοκοµείο.

H βασική αιτία για την απώλεια των ασθενών είναι η ηλεκτρική αστάθεια που παρατηρείται αµέσως µετά την απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας και είναι δυνατόν να καταλήξει σε ηλεκτρικό βραχυκύκλωµα, που σταµατά την ηλεκτρική λειτουργία της καρδιάς και κατά συνέπεια και τη µηχανική λειτουργία της. O ασθενής χάνει αιφνιδίως τις αισθήσεις του και, αν παραµείνει αβοήθητος, τελικά καταλήγει.

H άµεση βοήθεια που πρέπει να λάβει εκείνη την ώρα από τους γύρω του είναι να τον χτυπήσει κάποιος ισχυρά στο κέντρο του στήθους (χτύπηµα ισχυρό όσο η γροθιά πυγµάχου ή χτύπηµα µε τη φτέρνα του ποδιού), ώστε το κέντρο του στήθους (στέρνο) να υποχωρήσει περί τα 5 εκατοστά και να συµπιεστεί η καρδιά µεταξύ στέρνου και σπονδυλικής στήλης. Eάν αυτό επαναληφθεί 3-4 φορές µέσα σε 30 δευτερόλεπτα και δεν αποδώσει, τότε επιχειρούνται µαλάξεις της καρδιάς µέχρις ότου φτάσει το ασθενοφόρο ή ο ασθενής διακοµιστεί στο νοσοκοµείο.

H πραγµατική όµως θεραπεία είναι η ηλεκτρική ανάταξη µε απινιδωτή, η οποία, εάν επιχειρηθεί µέσα στα πρώτα λεπτά, είναι κατά κανόνα επιτυχής, µε αποτέλεσµα ο ασθενής να ανανήπτει. Eάν η µάχη κατά της ηλεκτρικής αστάθειας και του ηλεκτρικού βραχυκυκλώµατος δοθεί σωστά, τότε κατά κανόνα είναι νικηφόρα.

O δεύτερος κίνδυνος που απειλεί τη ζωή του ασθενούς µε οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου είναι η έκταση του εµφράγµατος αυτού. H αιτία θανάτου συνδέεται µε το µέγεθος της νέκρωσης και της καταστροφής του µυοκαρδίου. H αρχική προσπάθεια για να σωθεί το µυοκάρδιο που απειλείται αρχίζει από την πρώτη στιγµή.

Πρώτο στόχο αποτελεί η διάνοιξη της αρτηρίας που έχει πλήρως αποφραχθεί. Mόλις εγκατασταθούν τα πρώτα συµπτώµατα (πόνος στο κέντρο του στήθους), θα πρέπει ο ασθενής να πάρει ένα χάπι ασπιρίνης, η οποία προκαλεί διάλυση του πρόσφατου θρόµβου στο 1/3 των ασθενών µε έµφραγµα του µυοκαρδίου. Eάν αυτό επιτευχθεί, σταµατά η νέκρωση του µυοκαρδίου, γιατί επαναιµατώνεται η περιοχή που έχει αποφραχθεί.

Mετά τη χορήγηση ασπιρίνης επιχειρείται στο ασθενοφόρο ή στο νοσοκοµείο η χορήγηση θροµβολυτικών φαρµάκων. H άµεση χορήγηση θροµβολυτικών φαρµάκων, µέσα στην πρώτη ώρα από την εµφάνιση των συµπτωµάτων, διπλασιάζει τον αριθµό των ασθενών που ευεργετούνται από τη διάλυση του θρόµβου µετά τα θετικά αποτελέσµατα από τη χορήγηση ασπιρίνης.

Tέλος, εάν η αρτηρία δεν διανοιχθεί µε τη θροµβόλυση, επιχειρείται διάνοιξή της µε αγγειοπλαστική (µπαλονάκι). Στις περιπτώσεις που η αρτηρία δεν διανοιχθεί ούτε µε αγγειοπλαστική, τότε αρχίζει η φαρµακευτική θεραπεία, η οποία στοχεύει στην επούλωση της νέκρωσης και ελαττώνει το µέγεθος του εµφράγµατος.

Συµπερασµατικά σε κάθε περίπτωση ο αιφνίδιος πόνος στο στήθος µε ή χωρίς αντανάκλαση στο λαιµό, στο στοµάχι, στην πλάτη και στο αριστερό χέρι, µε ή χωρίς λιποθυµία, είναι τα κύρια συµπτώµατα που πρέπει να κινητοποιούν τον ασθενή ή τους οικείους του για άµεση έναρξη της θεραπευτικής προσπάθειας.

Έµφραγµα: Oι κρίσιµες ώρες

Tο έµφραγµα του µυοκαρδίου είναι από τις σοβαρότερες παθήσεις του ανθρώπου, γιατί πεθαίνει περίπου ο ένας στους τρεις. Δηµιουργείται συνήθως από το σπάσιµο µιας µικρής ασυµπτωµατικής πλάκας στο τοίχωµα µιας στεφανιαίας αρτηρίας, µε αποτέλεσµα σε µικρό χρονικό διάστηµα η αρτηρία να αποφράσσεται τελείως από θρόµβο και να νεκρώνεται η περιοχή του µυοκαρδίου την οποία αυτή η αρτηρία αιµατώνει.

Ποιες όµως είναι οι κρίσιµες ώρες για τον άρρωστο;

• Tα πρώτα λεπτά της πλήρους απόφραξης της αρτηρίας.
• H πρώτη ώρα, ιδιαίτερα η πρώτη µισή ώρα, µετά την απόφραξη της αρτηρίας.
• Tο πρώτο τρίωρο µετά την απόφραξη της αρτηρίας.

Tα πρώτα λεπτά είναι ιδιαίτερα κρίσιµα, γιατί η περιοχή που αρδεύει η αποφραγµένη αρτηρία δεν δέχεται αίµα και αρχίζουν οι µεταβολές στο ηλεκτρικό σύστηµα της καρδιάς, που συνήθως καταλήγουν σε θανατηφόρες αρρυθµίες. Eάν οι αρρυθµίες δεν αντιµετωπιστούν, ο άρρωστος µπορεί να χαθεί προτού ακόµα δηµιουργηθεί βλάβη του εµφράγµατος στο µυοκάρδιο. Συνήθως ο άρρωστος χάνει τις αισθήσεις του και εάν δεν αντιµετωπιστεί σωστά (χτυπήµατα και µαλάξεις στο κέντρο του στήθους ή απινίδωση µέσα στα πρώτα τρία λεπτά), χάνεται οριστικά.

Eάν ο ασθενής φτάσει σε οργανωµένο νοσοκοµείο την πρώτη ώρα της απόφραξης, η πιθανότητα να χαθεί από αρρυθµίες ελαχιστοποιείται ή µηδενίζεται, γιατί κατά κανόνα υπάρχει απινιδωτής ή εξειδικευµένη οµάδα ανανήψεως. Στο στάδιο αυτό, εάν διαλυθεί ο θρόµβος στη στεφανιαία αρτηρία µε θροµβολυτικά φάρµακα ή ανοίξει η αρτηρία µε αγγειοπλαστική (µπαλονάκι), η βλάβη του µυοκαρδίου είναι πρακτικά µηδαµινή και αµελητέα. O άρρωστος συνεχίζει τη ζωή του όπως πριν, γιατί έχει αποφύγει όλες τις συνέπειες του εµφράγµατος.

Tα ίδια συµβαίνουν, σε µικρότερο ίσως βαθµό, εάν ο άρρωστος αντιµετωπιστεί στο πρώτο τρίωρο, είτε από αµέλεια του ίδιου του αρρώστου να απευθυνθεί σε νοσοκοµείο είτε από αδυναµία των γιατρών να διαγνώσουν το έµφραγµα και να επέµβουν έγκαιρα και σωστά. Στην προκειµένη περίπτωση η κατάσταση γίνεται ανεξέλεγκτη και πολλές φορές µη αναστρέψιµη.

Mετά το πρώτο τρίωρο η καταστροφή του µυοκαρδίου που ισχαιµεί και νεκρώνεται είναι µεγάλη. Aνάλογες µε τη θέση απόφραξης της στεφανιαίας αρτηρίας και το µέγεθος της παράπλευρης κυκλοφορίας (φυσικό bypass) στο µυοκάρδιο είναι οι επιπτώσεις. Σε ορισµένους ασθενείς το τοίχωµα της καρδιάς νεκρώνεται και δηµιουργείται ρήξη (σχίσιµο) της καρδιάς σε διάφορα σηµεία της, µε αποτέλεσµα συνήθως τον αιφνίδιο θάνατο. Σε άλλους καταστρέφεται το υποβαλβιδικό σύστηµα και δεν λειτουργεί σωστά η µιτροειδής βαλβίδα (ανεπάρκεια της µιτροειδούς), µε αποτέλεσµα ο ασθενής να έχει δύσπνοια, που φτάνει µέχρι το οξύ πνευµονικό οίδηµα, το καρδιογενές σοκ και γενικότερα την καρδιακή ανεπάρκεια.

Έτσι αποδεικνύεται περίτρανα ότι ο χρόνος δεν είναι µόνο χρήµα, είναι πρωτίστως ζωή. Aκόµα και εάν γίνουν τα πάντα τέλεια, αλλά σε λάθος χρόνο, το τελικό αποτέλεσµα δεν είναι πάντα καλό.

O προποµπός της κινητής µονάδας

Oι µεγαλύτερες κατακτήσεις της Kαρδιολογίας τα τελευταία 50 χρόνια θεωρούνται η αποκάλυψη των µυστικών της ρήξης της µικρής αθηροσκληρωτικής πλάκας και η εισαγωγή της απινίδωσης και της µονάδας εντατικής νοσηλείας στη θεραπευτική του εµφράγµατος.

Σήµερα είναι από όλους αποδεκτό ότι ο µεγαλύτερος αριθµός θανάτων από οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου συµβαίνει προτού οι ασθενείς φτάσουν στο νοσοκοµείο. Περίπου οι µισοί θάνατοι συµβαίνουν την πρώτη ώρα από την έναρξη των πρώτων συµπτωµάτων, παρά τη σύγχρονη θεραπευτική αντιµετώπιση και την αύξηση των κινητών µονάδων για την αντιµετώπιση του εµφράγµατος.

Σήµερα χάνονται 1.000 περίπου άνθρωποι το χρόνο στην περιοχή της Aθήνας πρακτικά αβοήθητοι. O βασικότερος λόγος είναι το κυκλοφοριακό πρόβληµα. Aνάλογα µε την περιοχή, είναι δυνατόν να καθυστερήσει σηµαντικά να φτάσει το ασθενοφόρο, έστω και εάν ειδοποιηθεί και ξεκινήσει εγκαίρως. Σε όλες τις µεγάλες πόλεις µε ανάλογα συγκοινωνιακά προβλήµατα γίνεται µεγάλη προσπάθεια ώστε η οµάδα διάσωσης του εµφραγµατία να φτάσει, εάν είναι δυνατόν, στα πρώτα λεπτά.
Aυτό µπορεί να επιτευχθεί µε τη χρησιµοποίηση της µοτοσικλέτας άµεσης βοήθειας. O οδηγός της µοτοσικλέτας είναι εξειδικευµένος νοσηλευτής, ενώ ο συνοδηγός είναι εξειδικευµένος γιατρός για την αντιµετώπιση του εµφραγµατία και την ανάταξη του αιφνίδιου θανάτου.

Mε ένα καλό δίκτυο µοτοσικλετών που να συντονίζεται από το EKAB µπορεί να επιλυθεί το πρόβληµα. H µοτοσικλέτα άµεσης βοήθειας είναι ουσιαστικά ο προποµπός της κινητής µονάδας εµφράγµατος. Έτσι ο γιατρός και ο νοσηλευτής βρίσκονται κοντά στον ασθενή στα πρώτα λεπτά, τον αντιµετωπίζουν µε επιτυχία και αναµένουν τη µονάδα εµφράγµατος, η οποία τον µεταφέρει µε ασφάλεια στο νοσοκοµείο.

O αιφνίδιος θάνατος την πρώτη ώρα του εµφράγµατος οφείλεται κυρίως σε κοιλιακή µαρµαρυγή, δηλαδή στο ηλεκτρικό βραχυκύκλωµα που αναπτύσσεται και σταµατά τη λειτουργία της καρδιάς. Eάν συµβεί αυτό και ο ασθενής βρίσκεται ουσιαστικά αβοήθητος, τότε µετά την παρέλευση 3 λεπτών ο ασθενής χάνεται. Aντιθέτως, εάν επιχειρηθεί άµεσα απινίδωση, ο ασθενής σώζεται.

H µοτοσικλέτα ως προποµπός της κινητής µονάδας αρχίζει αµέσως και τη θεραπεία της θροµβόλυσης. O γιατρός χορηγεί ενδοφλεβίως το θροµβολυτικό φάρµακο, το οποίο διαλύει το θρόµβο του αίµατος µέσα στη στεφανιαία αρτηρία και την αποφράσσει. Eάν η διάλυση του θρόµβου γίνει µέσα στην πρώτη ώρα, η έκταση του εµφράγµατος είναι µικρή έως µηδενική.

Oι πρώτες δύο µοτοσικλέτες προποµποί της κινητής µονάδας άρχισαν να λειτουργούν το 1995. Έκτοτε και έως σήµερα δεν έχει αναπτυχθεί το δίκτυο.

Η μάχη συνεχίζεται, όμως ο αγώνας κρίθηκε

Ένα πρόσφατο άρθρο δημοσιεύτηκε στο μεγαλύτερο καρδιολογικό επιστημονικό περιοδικό του κόσμου (Circulation), όπου αναφέρεται ότι η Ευρώπη πρωτοστατεί και η Αμερική ακολουθεί στη μάχη κατά του θανάτου όταν εκδηλώνεται το έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Η Δανία αποφάσισε να οργανώσει τη μάχη κατά του εμφράγματος σε 5 μεγάλα κέντρα, όπου οι άρρωστοι να φτάνουν μέσα το πολύ σε 2 ώρες, για να πραγματοποιηθεί η διάνοιξη της θρομβωμένης στεφανιαίας αρτηρίας που προκάλεσε το έμφραγμα με αγγειοπλαστική, έτσι ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Και η Δανία δεν είναι η πρώτη χώρα. Προηγήθηκαν η Τσεχοσλοβακία, η Γερμανία και η Ιταλία.

Η μάχη βέβαια κατά του εμφράγματος δεν στηρίζεται μόνο στην αγγειοπλαστική. Η αγγειοπλαστική είναι το τελευταίο όπλο που χρησιμοποιείται τώρα για να επιτύχουμε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.

Η πρώτη μάχη δόθηκε τη δεκαετία του 1960, όταν για πρώτη φορά ο Julian στην Αγγλία οργάνωσε και παρατήρησε ότι όταν υπάρχει οργανωμένη στεφανιαία μονάδα μέσα στα νοσοκομεία σώζονται περίπου οι μισοί άρρωστοι από αυτούς που χάνονται όταν δεν υπάρχει στεφανιαία μονάδα.

Στην Ελλάδα αυτό άρχισε να εφαρμόζεται περίπου 20 χρόνια μετά, με τη δημιουργία των πρώτων οργανωμένων στεφανιαίων μονάδων μέσα στα μεγάλα νοσοκομεία του κέντρου κατά τη δεκαετία του 1980.

Μετά την πρώτη αυτή νίκη συνειδητοποιήθηκε ότι η μάχη της πρώτης γραμμής πρέπει να δοθεί στους δρόμους και όχι στα νοσοκομεία, γιατί εκεί χάνονται οι πολλοί, καθώς είναι γνωστό ότι οι περισσότεροι θάνατοι από έμφραγμα παρατηρούνται την πρώτη ώρα που οι εμφραγματίες χάνονται από θανατηφόρες αρρυθμίες (ηλεκτρικά βραχυκυκλώματα), που όμως αντιμετωπίζονται κατά κανόνα με ηλεκτρική απινίδωση, που πρέπει να προσφερθεί άμεσα στον άρρωστο. Στη μάχη αυτή του δρόμου επιστρατεύθηκαν όλα τα μέσα: ασθενοφόρα, μοτοσικλέτες, ελικόπτερα. Όλα αυτά, εφοδιασμένα με εξειδικευμένο προσωπικό, ρίχτηκαν στη μάχη και έτσι κάθε χρόνο όλα τα ευρωπαϊκά κράτη και η Αμερική συνεχώς ανακοινώνουν ελάττωση των θανάτων.

Άραγε τι κάνει η Ελλάδα; Η μελέτη «ΗΛΙΟΣ» κατέγραψε ότι μόνο το 17% των Ελλήνων με έμφραγμα χρησιμοποιεί το ΕΚΑΒ για να φτάσει στα νοσοκομεία. Η συντριπτική πλειονότητα πηγαίνει με δικό της μεταφορικό μέσο.

Στην Ελλάδα το 1994 υπήρξε σταθμός, γιατί για πρώτη φορά μπήκαν αναισθησιολόγοι και καρδιολόγοι γιατροί μέσα στα ασθενοφόρα. Μέχρι τότε υπήρχαν μόνο νοσηλευτές, οι περισσότεροι από τους οποίους ήταν ανεκπαίδευτοι. Το ίδιο συνέβη και με τα ελικόπτερα, τότε το ΕΚΑΒ παράγγειλε τα δικά του ελικόπτερα. Μέχρι τότε η διακομιδή γινόταν με κοινά ελικόπτερα της «Ολυμπιακής».

Όμως σήμερα εξακολουθούν να χάνονται περίπου 2.000 άνθρωποι κάθε χρόνο στην ευρεία περιοχή Αθηνών-Πειραιά, γι' αυτό πρέπει το ΕΚΑΒ να οργανώσει τις μοτοσικλέτες μονάδες του και τα ασθενοφόρα του και να δώσει τη μάχη του χρόνου, ώστε η προσέγγιση του αρρώστου να γίνεται μέσα σε λίγα λεπτά από τη μοτοσικλέτα ή το ασθενοφόρο. Χρειάζεται χωροταξική κατανομή όλων των κινητών μονάδων (μοτοσικλέτες-ασθενοφόρα) για να ελαχιστοποιηθεί ο χρόνος έναρξης της θεραπείας. Χωρίς το σωστό συντονισμό και αυτή η προσπάθεια δεν θα επιτύχει.

Είναι αλήθεια ότι το Υπουργείο Υγείας τελευταία προσπάθησε να συντονίσει τα μεγάλα νοσοκομεία του κέντρου για να αντιμετωπίζεται το έμφραγμα με αγγειοπλαστική. Αυτό είναι επαινετό. Όμως η μάχη πρέπει να δοθεί και να κερδηθεί στους δρόμους με σωστή ενημέρωση του πληθυσμού από την πολιτεία και τα μέσα ενημέρωσης.

Η μάχη συνεχίζεται, όμως ο αγώνας κρίθηκε. Κανένας δεν μπορεί να αισθάνεται ασφαλής στις μεγάλες πόλεις, όποιος και εάν είναι. Όσα λεφτά και εάν διαθέτει. Γιατί την κρίσιμη στιγμή θα αισθανθεί αβοήθητος και μόνος και τότε θα είναι αργά. Γι' αυτό πρέπει να συνειδητοποιηθεί από όλους ότι ο δρόμος για τη νίκη είναι μονόδρομος.