Η ΕΝΩΣΗ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΝΕΟΥΣ ΚΟΦΤΕΣ ΣΤΙΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
ΡΕΠΟΡΤΑΖ ΥΓΕΙΑΣ
16/11/2016
Εξ αρχής ξεκαθαρίζουμε πως για εμάς η χρήση μεθόδων ελέγχου της παραγγελίας εξετάσεων είναι απόλυτα θεμιτή, αν όχι επιβεβλημένη. Ο τρόπος όμως με τον οποίο έχει δομηθεί και εφαρμοστεί στην συγκεκριμένη περίπτωση ο ελεγκτικός μηχανισμός είναι άστοχος, σχεδιασμένος χωρίς επιστημονική τεκμηρίωση και βασισμένος σε δεδομένα "σκουπίδια".
Το πρώτο πρόβλημα αφορά στον τρόπο που υπολογίστηκαν οι μέσοι όροι κόστους παραπεμπτικού ανά κωδικό ICD-10 και ανά ειδικότητα. Μόλις πρόσφατα ξεκίνησε η αντιστοίχιση κωδικού ICD-10 και κωδικού εξέτασης και μέχρι τότε γράφονταν οι κωδικοί ICD-10 όλοι μαζί και οι εξετάσεις όλες μαζί, καθιστώντας σχεδόν αδύνατη την εξαγωγή ασφαλούς συμπεράσματος για την αντιστοίχιση ICD-10 κωδικού και εξέτασης.
Ακόμα κι αν είχαμε δεδομένα για την μέχρι τώρα αντιστοίχιση κωδικών ICD-10 και εξετάσεων αυτά σε μεγάλο ποσοστό θα ήταν ανακριβή- "σκουπίδια". Δεν μπορεί να είναι κάτι άλλο, αφού είναι προϊόντα ενός συστήματος που τροφοδοτείται από τους ίδιους τους γιατρούς με "σκουπίδια".
• Συχνά λόγω άγνοιας- ποιος (ΥΥΚΑ, ΕΟΠΥΥ, ιατρικές σχολές, ιατρικές εταιρείες;) και πότε εκπαίδευσε τους γιατρούς στην ορθή χρήση της ICD-10 κωδικοποίησης; Για να γίνει αντιληπτό το πρόβλημα, στις ΗΠΑ χρειάστηκε μια δεκαετία για την εισαγωγή της. Η πλειοψηφία των γιατρών έβαζε κάποια διάγνωση που να ταίριαζε στο λόγο παραπομπής και να γνώριζε σαν κωδικό ICD-10, χωρίς να εμβαθύνει περεταίρω. Σαν αποτέλεσμα προέκυψαν πολλά ευτράπελα πχ θέση διάγνωσης C50.9 (μαστού, μη καθορισμένο) που αφορά σε «καρκίνο μαστού, μη καθορισμένο» για να παραπεμφθεί μια ασθενής σε προληπτική μαστογραφία, καθώς πολλοί γιατροί την περιγραφή «μαστού, μη καθορισμένο» θεωρούσαν πως αντιστοιχεί απλά σε μη καθορισμένο σύμπτωμα από το μαστό...
• Συχνά λόγω ατελειών του συστήματος - πχ δεν είναι ορατό στο γιατρό ποια από τα παραπεμπτικά ενός ασθενούς έχουν εκτελεστεί και ποια όχι, είναι εξαιρετικά δύσκολο και χρονοβόρο να δει ο γιατρός για ποιες ακριβώς εξετάσεις έχει λάβει ο ασθενής παραπομπή (φαίνονται, μόνο μετά τη συναίνεση του ασθενούς, σχετικά εύκολα, οι κατηγορίες εξετάσεων…), δεν αποθηκεύονται τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων κατευθείαν από τα εργαστήρια στον φάκελο του κάθε ασθενούς- όλα αυτά οδηγούν σε άσκοπες επαναλήψεις εξετάσεων, επιτρέπεται στους γιατρούς να εισάγουν σε θεραπευτικά πρωτόκολλα αυθαίρετες τιμές εργαστηριακών τιμών που να ικανοποιούν θεραπευτικά σχήματα που έχουν προεπιλέξει, δεν είναι ξεκάθαρο ποιες είναι οι εξετάσεις που κάποιος γιατρός δικαιούται να συνταγογραφήσει με τη χρήση του ICD-10 κωδικού «γενική ιατρική εξέταση και διερεύνηση ατόμων χωρίς ενόχλημα ή αναφερόμενη διάγνωση» (Ζ00) και χρησιμοποιεί διάφορους κωδικούς κατά εξακολούθηση στα πλαίσια παραπομπής σε προληπτικό έλεγχο…
Η σπουδή στην εισαγωγή των νέων «κοφτών», δικαιολογημένη μερικώς από την δημοσιονομική κατάσταση, αναπόφευκτα οδήγησε σε αστοχίες στο σχεδιασμό και σε ελλιπή επιστημονική τεκμηρίωση του εγχειρήματος. Χαρακτηριστικά ζητήθηκε από τον ΕΟΠΥΥ, διαμέσου του Πανελλήνιου Ιατρικού Συλλόγου, μέσα σε 3 ημέρες στην Ελληνική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής να γνωμοδοτήσει για ένα πλήθος κωδικών ICD-10, συμπτωμάτων και διαγνώσεων και σε σχέση με το ποιες εξετάσεις δικαιολογούνται για αυτούς και με ποια συχνότητα. Ένα τέτοιο έργο ήταν πραγματικά αδύνατον να παραχθεί τεκμηριωμένα για το πλήθος των κωδικών που ζητήθηκε μέσα στο ασφυκτικό πλαίσιο των τριών ημερών. Η ΕΛΕΓΕΙΑ δεν έλαβε ποτέ απάντηση στο αίτημα της για παράταση... Δεν γνωρίζουμε αν οι άλλες επιστημονικές εταιρείες, με μικρότερο φάσμα συμπτωμάτων και νοσημάτων να τους αφορούν, έδωσαν επιστημονικά τεκμηριωμένες απαντήσεις στα ερωτήματα του ΕΟΠΥΥ μέσα στην προθεσμία που τέθηκε…
Ποια είναι τα αποτελέσματα του «κόφτη»;
• για το ίδιο νόσημα γιατροί διαφορετικών ειδικοτήτων έχουν διαφορετικό πλαφόν. Για παράδειγμα άλλου κόστους παραπεμπτικά θα μπορεί να λάβει ένας ασθενής με διαβήτη, με τη χρήση του ICD-10 e11 «διαβήτη», αν επιλέξει να αντιμετωπιστεί από ενδοκρινολόγο, άλλου από γενικό ιατρό και άλλου από παθολόγο. Στην περίπτωση αυτή το σύστημα επιβραβεύει την ειδικότητα που ήταν πιο σπάταλη μέχρι τώρα και όχι τους γιατρούς που κάνουν την πιο κατάλληλη χρήση εξετάσεων για τους ασθενείς τους…
• Οι γιατροί απλά θα αυξήσουν τον αριθμό των ICD-10 διαγνώσεων και συμπτωμάτων που χρησιμοποιούν για κάθε παραπεμπτικό και θα μπορούν έτσι να ξεγελούν το σύστημα, γράφοντας με το νόμο…τις επιπλέον εξετάσεις που θέλουν. 3 η υπέρταση, 4 ο διαβήτης, 4 η ζάλη, 2 η ωχρότητα κοκ…
Στην πράξη σειρά ευτράπελων προκύπτουν και έχουν δημοσιοποιηθεί:
• Η γ-GT ή η CRP χαρακτηρίζονται ως εξετάσεις που δεν δικαιολογούνται με τον κωδικό ICD-10 «κοιλιακό άλγος»!!!
• Σε νεφρολόγο δεν επιτρέπεται η συνταγογράφηση γενικής ούρων επί «υπερλιπιδαιμίας» ως εξέταση εκτός ειδικότητας! Λες και το νεφρωσικό σύνδρομο που κάνει δευτεροπαθή υπερλιπιδαιμία δεν θα πρέπει να αποκλειστεί, αν τύχει ο ασθενής να επισκεφθεί νεφρολόγο…
• Να μην επιτρέπεται με τη διάγνωση παρακολούθηση «υπερλιπιδαιμίας» να γίνει ο βασικός έλεγχος μετά από έναρξη στατίνης…
• Η Μέτρηση Οστικής Πυκνότητας, η βασική εξέταση για την διάγνωση και την παρακολούθηση της οστεοπόρωσης, έχει τιμή πάνω από το πλαφόν εξετάσεων για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της οστεοπόρωσης από Γενικό Γιατρό. Αυτό δεν ισχύει για τον ορθοπεδικό... Αντίθετα δεν υπάρχει ο κόφτης που να απαγορεύει τη συνταγογράφηση της εξέτασης αν δεν έχει παρέλθει 2ετία από την προηγούμενη, όπως ορίζει ο κανονισμός του ΕΟΠΥΥ (μήπως οι ορθοπεδικοί δεν τηρούσαν το ελάχιστο διάστημα της διετίας στην επανάληψη και αύξησαν έτσι το δικό τους πλαφόν;) ή κόφτης που να απαγορεύει τη συνταγογράφηση της σε μικρές ηλικίες αν παράλληλα δεν συντρέχουν άλλοι παράγοντες κινδύνου, όπως ορίζει το διαγνωστικό πρωτόκολλο…
Ως επίσημος φορέας της Γενικής Ιατρικής στην Ελλάδα είμαστε απόλυτα σύμφωνοι με την ανάγκη περιορισμού της ακατάλληλης ιατρικής φροντίδας. Στο πλαίσιο αυτό θα είμαστε αρωγοί στην προσπάθεια ελέγχου, τόσο της κατάχρησης, όσο και της κακής χρήσης εξετάσεων. Αυτό όμως είναι δυνατόν να επιτευχθεί μόνο μέσω συστηματικής προσπάθειας: σχεδιασμό μονοπατιών φροντίδας για τα συνήθη χρόνια νοσήματα στην κοινότητα και διαγνωστικών αλγορίθμων για τη διερεύνηση συνήθων συμπτωμάτων, βασισμένων σε τεκμήρια, consensus μεταξύ των εμπλεκόμενων επιστημονικών εταιρειών και σε συμφωνά με τις διεθνείς καλές πρακτικές. Στο πλαίσιο αυτό δώσαμε στο πρόσφατο παρελθόν στη Διοίκηση του ΕΟΠΥΥ τις προτάσεις μας για τον ενδεδειγμένο προσυμπτωματικό έλεγχο ανά φύλο και ηλικία.
Περνώντας σε σειρά προτάσεων μέτρων για την περισσότερο ορθολογική χρήση των εξετάσεων:
• να είναι εμφανής στον κλινικό ιατρό η παραπομπή, αλλά και η εκτέλεση ή μη της κάθε εξέτασης για τον κάθε ασθενή και μάλιστα με εύχρηστο τρόπο, ώστε να περιοριστούν οι άσκοπες επαναλήψεις
• να περνιούνται αυτόματα από τα εργαστήρια τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων στους ιατρικούς φακέλους των ασθενών, ώστε να περιοριστούν οι άσκοπες επαναλήψεις
• καθορισμός πακέτων προληπτικών εξετάσεων ανά ηλικία και φύλο. Στα πακέτα αυτά δυνατόν να ζητηθούν και καλύτερες τιμές αποζημίωσης από τα διαγνωστικά κέντρα.
• καθορισμός όχι πρόχειρα και με επιστημονική τεκμηρίωση (ιατρική και όχι στατιστική…), του πακέτου εξετάσεων για κάθε πάθηση και σύμπτωμα και της συχνότητας επανάληψης των εξετάσεων.
• Δημοσιοποίηση των ανωτέρω πακέτων, τόσο προληπτικών εξετάσεων, όσο και εξετάσεων για τη διάγνωση και τη διαχείριση νοσημάτων.
Μέχρι να γίνουν όλα αυτά και σε ένα μεταβατικό στάδιο σκόπιμη θα ήταν η κατάργηση όλων των άλλων κοφτών και πλαφόν στην παραπομπή εξετάσεων (έχουμε ακόμα και το παράλογο να επιτρέπεται ο ίδιος μέγιστος αριθμός εξετάσεων σε έναν υγιή, νεαρό ενήλικα και σε έναν ηλικιωμένο με πολλαπλά χρόνια νοσήματα και συμπτώματα...) και η αντικατάσταση τους από τον υπολογισμό του μέσου όρου κόστους παραπεμπτικών ανά ιατρό, ανά αριθμό ΑΜΚΑ ασθενών, ανά μήνα, ανά ειδικότητα και ανά περιοχή, στα πρότυπα του πλαφόν για τη φαρμακευτική δαπάνη. Σημαντική απόκλιση ενός γιατρού από το μέσο όρο των συναδέλφων του της ίδιας ειδικότητας και στην ίδια περιοχή θα πρέπει να διερευνάται και να τιμωρείται αν δεν μπορεί να δικαιολογηθεί.
Παράλληλά πέρα από τις τιμωρίες επί υπερβάσεων, δεν θα ήταν αδόκιμο να υπάρξουν και κίνητρα στους γιατρούς για οικονομία στις δαπάνες που προκαλούν. Στο Πορτογαλικό μοντέλο της ΠΦΥ, που το Υπουργείο Υγείας έχει ενστερνιστεί, αλλά μάλλον αποσπασματικά, όταν το μέσο κόστος εργαστηριακών εξετάσεων ανά ασθενή ή φαρμακευτικής δαπάνης ανά ασθενή είναι κάτω από ένα όριο δίνεται χρηματική επιβράβευση στον ιατρό. Κάποιες φορές το καρότο μπορεί να έχει καλύτερα αποτελέσματα από το μαστίγιο και μπορεί να λειτουργήσει ως αντίβαρο στην καταναλωτική κουλτούρα που έχουν αναπτύξει οι ασθενείς και στις πιέσεις που ασκούν για να λάβουν παραπεμπτικά εξετάσεων.
Καθώς οι αντοχές μας στο να υπερπηδούμε εμπόδια στην άσκηση της καθημερινής πρακτικής από την e- γραφειοκρατία (όπως αργά, αλλά σταθερά εξελίσσεται η e-syntagografisis) αρχίζουν να εξαντλούνται, ζητάμε την άμεση απόσυρση των νέων «κοφτών» για εργαστηριακές εξετάσεις.
Ζητάμε να έχουμε τον χρόνο να ασχοληθούμε με τον ασθενή μας και τη διαχείριση των προβλημάτων του και όχι να αναλωνόμαστε στην επίλυση των σπαζοκεφαλιών που μας θέτουν ΥΥΚΑ, ΕΟΠΥΥ και ΗΔΙΚΑ.
Συμμεριζόμαστε την βούληση σας για περιορισμό της κακής χρήσης εξετάσεων, όχι όμως και για περιορισμό της χρήσης εξετάσεων γενικά” καταλήγει η ανακοίνωση.
Με μέτρα, όπως οι τελευταίοι κόφτες, κανείς γιατρός δεν θα επιθυμεί να εμπλακεί στη συνταγογράφηση εξετάσεων μέσω συστήματος e-syntagografisis, θα προτιμά αντιθέτως να δίνει χειρόγραφα παραπεμπτικά και να αφήνει τους ασθενείς του στο έλεος του Θεού. Αν πάλι επιλέγει, για τους δικούς του λόγους να δίνει e-παραπεμπτικά, εισάγοντας πολλαπλούς κωδικούς ICD-10 θα μπορεί να ακυρώνει τον ελεγκτικό μηχανισμό.
