ΡΕΠΟΡΤΑΖ ΥΓΕΙΑΣ
08/03/2019

Οι διαλέξεις, εισηγήσεις και συζητήσεις, που πραγματοποιήθηκαν κατά το 20ο Πανελλήνιο Συνέδριο Management Υπηρεσιών Υγείας της ΕΕΜΥΥ (1-3 Νοεμβρίου 2018, Αθήνα), απέδωσαν ένα πλούσιο υλικό διαπιστώσεων και, κυρίως, προτάσεων για την έξοδο του υγειονομικού συστήματος από την πολύχρονη κρίση.

Ακολούθησε η αποδελτίωση, ομαδοποίηση και καταγραφή του υλικού, με ευθύνη της Επιστημονικής Επιτροπής του Συνεδρίου. Με την ενσωμάτωση και μερικών εμπειρικών παρατηρήσεων των Μελών Δ.Σ. της ΕΕΜΥΥ προέκυψε το παρόν κείμενο Συμπερασμάτων, που διατίθεται προς αξιολόγηση και αξιοποίηση τόσο εκ μέρους των Μελών μας, όσο και των ενδιαφερόμενων κοινωνικών και πολιτικών φορέων της χώρας. Λεπτομερέστερη αναφορά σε ειδικά θέματα εμπεριέχεται σε προγενέστερες δημόσιες τοποθετήσεις της ΕΕΜΥΥ, που μνημονεύονται στο παρόν κείμενο και είναι διαθέσιμες στον ιστότοπο της ΕΕΜΥΥ.









ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο υγειονομικός τομέας μετασχηματίζεται διεθνώς, στο πλαίσιο της αποκαλούμενης «Νέας Οικονομίας της Υγείας». Τρία είναι τα βασικά χαρακτηριστικά της νέας εποχής:

1. Οι δυνατότητες που παρέχει η αξιοποίηση των μεγαδεδομένων (bigdata), η τεχνητή νοημοσύνη (ευφυΐα) και η αλματώδης ανάπτυξη της βιοϊατρικής τεχνολογίας,

2. Ο συνεχής περιορισμός της ασυμμετρίας στην πληροφόρηση μεταξύ ιατρών-ασθενών, σε συνδυασμό με τη διεκδίκηση των πολιτών για περισσότερη ποιότητα και για μεγαλύτερη αξία -και όχι όγκο- των προσφερόμενων υπηρεσιών υγείας και

3. Η επέκταση των αναγκών για διευρυμένες και διαφοροποιούμενες υπηρεσίες, που επιβάλλονται από τα χρόνια νοσήματα και τη γήρανση του πληθυσμού.

Παράλληλα, όλες οι διεθνείς προβλέψεις συγκλίνουν στην ανεπιθύμητη αυξητική τάση των δαπανών υγείας. Οι κρατικές πολιτικές αντιδρούν συνήθως με χρηματοδοτικούς περιορισμούς και με αποποίηση της ευθύνης κάλυψης συγκεκριμένων υπηρεσιών, επιδεικνύοντας, όμως, πλημμελή και καθυστερημένη αξιοποίηση των τεχνολογικών δυνατοτήτων και αναβλητικότητα προσαρμογής στα νέα δεδομένα. Αντίθετα, οι ιδιώτες επενδυτές διαβλέπουν ευκαιρίες και αυξάνουν το ενδιαφέρον τους για τον τομέα υγείας, με τη βεβαιότητα ότι η σύγχρονη τεχνολογία, η ορθολογική συγκρότηση δομών και υπηρεσιών, η τεχνοκρατική διοίκηση και η θετική ανταπόκριση στις προσδοκίες και επιλογές των πολιτών μπορεί να είναι αποδοτική, μέσα στο υφιστάμενο πλαίσιο.

Όσον αφορά την Ελλάδα κατά τις τελευταίες δεκαετίες, είναι προφανής η έλλειψη συγκεκριμένης, σφαιρικής και ασθενοκεντρικής Πολιτικής Υγείας. Μετά τον Ν.1397/1983 του Παρ. Αυγερινού για την ίδρυση του ΕΣΥ, η μόνη απόπειρα διατύπωσης
στρατηγικής για την Υγεία υπήρξε ο Ν.2889/2001 του Αλ. Παπαδόπουλου. Και οι δύο αυτές προσπάθειες δεν ολοκληρώθηκαν ποτέ. Ο δημόσιος τομέας χαρακτηρίζεται διαχρονικά από την επικράτηση συντεχνιακών και ψηφοθηρικών λογικών, με ταυτόχρονη απαξίωση του επιστημονικού management και συνεχή αναπαραγωγή αποτυχημένων σχεδιασμών και πρακτικών. Επιδιώκεται η ποσοτική επέκταση των δομών, αντί της ποιοτικής αναβάθμισης των υπηρεσιών.

Η τρέχουσα κυβερνητική πολιτική δεν προωθεί την πραγματική έξοδο του συστήματος από την κρίση, ούτε την ασθενοκεντρική διαχείριση των διαθέσιμων πόρων. Ταυτόχρονα όμως, αν και το 2019 είναι έτος πολιτικής κινητικότητας και προβληματισμού, το λεγόμενο «πολιτικό κόστος» παρεμποδίζει τους πολιτικούς σχηματισμούς ως προς την ευθεία, λεπτομερή διατύπωση και ρητή υιοθέτηση του συνόλου των γνωστών, αναγκαίων και ουσιαστικών μεταρρυθμίσεων του δημόσιου τομέα.

Αντίθετα, έντονο ενδιαφέρον εκδηλώνεται για τον τομέα υγείας από διεθνείς επενδυτές, με τη δημιουργία ιδιωτικών αλυσίδων νοσοκομειακών και εξωνοσοκομειακών υπηρεσιών, υψηλής τεχνολογικής υποδομής και ορθολογικής διαχείρισης, με σαφή προοπτική το ενδεχόμενο απόκτησης του management και μέρους της δημόσιας υγειονομικής υποδομής.

Στη συνέχεια, καταγράφονται αφενός η πραγματική παρούσα κατάσταση του Τομέα Υγείας στην Ελλάδα, αφετέρου οι επεξεργασμένες προτάσεις εξόδου από την κρίση, όπως διαμορφώθηκαν κατά το 20ο Πανελλήνιο Συνέδριο της ΕΕΜΥΥ (1-3 Νοεμβρίου 2018).





ΠΑΡΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Οι Δαπάνες Υγείας

Κατά την έναρξη της τρέχουσας οικονομικής κρίσης (2009) οι συνολικές δαπάνες υγείας στην Ελλάδα, ως ποσοστό του ΑΕΠ, ήσαν μεγαλύτερες (10,0%) του μέσου όρου των Χωρών του ΟΟΣΑ (9,6%), εξαιτίας της πολύχρονης καταχρηστικής υπερδιόγκωσης. Στο πλαίσιο των μνημονιακών δεσμεύσεων, οι συνολικές δαπάνες περιορίσθηκαν αναγκαστικά σε 8,4% (2017), έναντι μέσου όρου 9,6% στις 28 Χώρες της Ε.Ε. (15η θέση), ποσοστό που πρέπει να θεωρείται εύλογο με κριτήριο τον βαθμό οικονομικής ανάπτυξης της χώρας. Δυσμενέστερη θέση (19η) καταλαμβάνει η Ελλάδα με βάση την επίσημη δαπάνη υγείας κατά κεφαλή, η οποία προφανώς δεν περιλαμβάνει όλες τις άδηλες πληρωμές των πολιτών, ενώ πρέπει να συσχετισθεί και με την αυτοαναφερόμενη καλή υγεία του ελληνικού πληθυσμού (5η θέση). Σε κάθε περίπτωση, η τρέχουσα συνολική δαπάνη υγείας στην Ελλάδα, που δεν πρέπει να συγκρίνεται με την αντίστοιχη των χωρών της Βόρειας και Κεντρικής Ευρώπης, βρίσκεται μέσα στα ποσοστιαία όρια της ομάδας χωρών της Νότιας Ευρώπης και είναι σαφώς μεγαλύτερη των Ανατολικών Χωρών, ως ποσοστό του ΑΕΠ.

Για την κατανόηση του πραγματικού προβλήματος είναι σημαντικές ορισμένες επισημάνσεις σχετικά με τη σύσταση και την κατεύθυνση των δαπανών υγείας.

1. Ιστορικά, η δημόσια δαπάνη υγείας στην Ελλάδα ουδέποτε υπήρξε μεγαλύτερη του μέσου όρου στις χώρες της Ε.Ε. Η αδικαιολόγητη εκτόξευσή της από το 4% (1998) στο 7% (2009) του ΑΕΠ ευθύνεται σε μεγάλο βαθμό για την οικονομική κρίση. Σήμερα, ανέρχεται περίπου στο 5% του ΑΕΠ και επιμερίζεται ισομερώς στον κρατικό προϋπολογισμό και στην υποχρεωτική κοινωνική ασφάλιση.

2. Η Ιδιωτική δαπάνη υγείας στην Ελλάδα υπήρξε πάντοτε εξαιρετικά υψηλή και είναι υπερδιπλάσια του μέσου όρου των χωρών της Ε.Ε. (18%), κυμαινόμενη κατ’ έτος μεταξύ
39-41%. Πρόκειται κυρίως για άμεσες πληρωμές (out of pocket), ενώ η παραδοσιακά ισχνή ιδιωτική ασφάλιση διπλασίασε το ποσοστό της στα χρόνια των μνημονίων και κάλυψε το μέσο όρο των χωρών της Ε.Ε. (4%).

3. Η Ελλάδα εμφανίζει τη μεγαλύτερη ενδονοσοκομειακή δαπάνη (42%) επί του συνόλου των δαπανών υγείας, έναντι 30% μέσου όρου στις χώρες της Ε.Ε. και 26% στην Πορτογαλία.

4. Στην Ελλάδα καταγράφεται η τρίτη μικρότερη δαπάνη εξωνοσοκομειακής περίθαλψης (22%), έναντι 30% μέσου όρου στις χώρες της Ε.Ε. και 49% στην Πορτογαλία.

5. Για την εξωνοσοκομειακή προμήθεια φαρμάκων η Ελλάδα διαθέτει το 25% του συνόλου των δαπανών υγείας, έναντι μέσου όρου 17% στις χώρες της Ε.Ε. Για όλα τα ιατρικά προϊόντα (medical goods) το εξωνοσοκομειακό κόστος στην Ελλάδα ανέρχεται στο 31% των δαπανών υγείας, έναντι μέσου όρου 20% στις Χώρες της Ε.Ε. και 19% στην Πορτογαλία.

6. Η υστέρηση της Ελλάδας είναι καταθλιπτική, όσον αφορά τη δαπάνη της μακροχρόνιας φροντίδας υγείας (long-term care expenditure). Η χώρα κατέχει την τελευταία θέση μεταξύ όλων των χωρών της Ε.Ε. (2016), με ποσοστό 0,2% επί του συνόλου των δαπανών υγείας.

Το Ανθρώπινο Δυναμικό

Η παραγωγή και διεπιστημονική σύνθεση των επαγγελματιών υγείας στην Ελλάδα θεωρείται ως παγκόσμιο φαινόμενο ανορθολογισμού. Το πρόβλημα υφίσταται επί δεκαετίες και έχουν επισημανθεί οι κοινωνικές παρενέργειες, οι επιπτώσεις στα οικονομικά της υγείας και στην ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών. Αν και έχουν προταθεί από 25ετίας συγκεκριμένες και ρεαλιστικές παρεμβάσεις αντιμετώπισής του, δεν υπήρξε καμμία πρωτοβουλία και, φυσικά, η κατάσταση βαίνει συνεχώς επιδεινούμενη.

Ο αριθμός των ιατρών είναι διαχρονικά υπερδιπλάσιος του αναγκαίου και, ως προς την αναλογία ιατρών/πληθυσμού, η Ελλάδα κατατάσσεται στην πρώτη θέση μεταξύ όλων των ευρωπαϊκών χωρών –με τεράστια απόκλιση από το μέσο όρο- και στη δεύτερη θέση παγκοσμίως. Συγκεκριμένα, αναλογεί (2016) ένας ιατρός για κάθε 151 κατοίκους. Σε αρκετές ειδικότητες σημειώνεται κορεσμός και σε άλλες ανεπάρκεια, ενώ κρίσιμες αυτοτελείς ειδικότητες δεν έχουν καν συσταθεί (π.χ. Επείγουσας Φροντίδας, Γηριατρικής). Το ιατρικό σώμα συνωστίζεται στα μεγάλα αστικά κέντρα, ενώ οι απομακρυσμένες περιοχές και τα περισσότερα νησιά στερούνται στοιχειωδών ιατρικών υπηρεσιών. Αν και η ροπή προς μετανάστευση δεν είναι καινούργιο φαινόμενο, κατά τα χρόνια της τρέχουσας κρίσης έχει προσλάβει καταιγιστικό ρυθμό, καθώς αναχωρούν για τρίτες χώρες χιλιάδες, κυρίως νεότερων και οπωσδήποτε των ικανότερων Ελλήνων ιατρών, αφού σπούδασαν ή/και ειδικεύθηκαν με δαπάνες του κρατικού προϋπολογισμού, χωρίς ο αριθμός τους και το κόστος να δικαιολογούνται από τις εγχώριες κοινωνικές ανάγκες. Έρευνες αναφέρουν ότι 7 στους 10 σημερινούς ειδικευόμενους και φοιτητές ιατρικής προσβλέπουν σε απασχόληση στο εξωτερικό.

Ανάλογα φαινόμενα ισχύουν ως προς τον αριθμό των οδοντιάτρων, η εκπαίδευση των οποίων είναι ακόμη περισσότερο ακριβή. Η Ελλάδα κατατάσσεται πρώτη και ως προς την αναλογία οδοντιάτρων/πληθυσμού. Αν και η Αττική συγκεντρώνει το 35% του πληθυσμού, οι εγκατεστημένοι οδοντίατροι ανέρχονται περίπου στο 47% του συνόλου, ενώ οι νεότεροι ακολουθούν μαζικά το δρόμο της εξωτερικής μετανάστευσης. Έχει λεχθεί αρμοδίως ότι οι φοιτητές οδοντιατρικής προσβλέπουν σε επαγγελματική εγκατάσταση στο εξωτερικό σε ποσοστό 84%.

Όσον αφορά τους φαρμακοποιούς, των οποίων ο αριθμός είναι ο όγδοος μεγαλύτερος μεταξύ των 28 χωρών της Ε.Ε., επισημαίνεται ότι η αναλογία φαρμακείων/πληθυσμού είναι υπερτριπλάσια του ευρωπαϊκού μέσου όρου. Στην Ελλάδα λειτουργεί (2016) ένα φαρμακείο για κάθε 1.042 κατοίκους, όταν ο μέσος όρος
για τις 28 χώρες είναι 1 φαρμακείο ανά 3.226 κατοίκους και στη Δανία λειτουργεί 1 φαρμακείο για κάθε 14.286 κατοίκους. Οι οικονομικές συνέπειες αυτού του «υπερεμπορισμού» θα μπορούσαν να μετριαθούν, αν τα φαρμακεία χρησιμοποιούνταν επίσημα –και υπό προϋποθέσεις- ως σημεία αγωγής και προαγωγής της υγείας, πρόληψης και βασικής πρωτοβάθμιας φροντίδας.

Ακριβώς αντίθετη είναι η κατάσταση ως προς το νοσηλευτικό προσωπικό. Ενώ στις 28 χώρες της Ε.Ε. ο μέσος όρος ανέρχεται σε 1 νοσηλευτή ανά 119 κατοίκους, στην Ελλάδα η αναλογία περιορίζεται δραματικά σε 1 ανά 303. Για λόγους σύγκρισης αναφέρεται ότι, στη Δανία η αναλογία είναι 1 νοσηλευτής για κάθε 59 κατοίκους. Η έλλειψη νοσηλευτών επηρεάζει σοβαρά την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, ενώ οι μελλοντικές ανάγκες σε νοσηλευτικό προσωπικό βαίνουν συνεχώς αυξανόμενες, ακολουθώντας τη γήρανση του πληθυσμού.

Στις άλλες κρίσιμες ή σημαντικές ειδικότητες επαγγελματιών υγείας σημειώνονται καθοριστικές ελλείψεις, πλήρης απουσία ή και βλαπτική παρουσία ακατάλληλων ανθρώπων.

Οι νοσοκομειακές υπηρεσίες Πληροφορικής είναι υποβαθμισμένες και με τυπική στελέχωση, εφόσον σε 92 νοσοκομεία υπηρετούν μόλις 263 υπάλληλοι όλων των κατηγοριών (ΠΕ-ΤΕ-ΔΕ), σε εποχή που, υποτίθεται ότι, επιδιώκεται ή ψηφιοποίηση των λειτουργιών. Η απόσταση από τις ανεπτυγμένες χώρες είναι δραματική.

Δεν υπηρετούν βιοϊατρικοί μηχανικοί, οικονομολόγοι υγείας, στατιστικολόγοι κ.λπ., με αποτέλεσμα τη σπατάλη και την αμφισβητούμενη ποιότητα.

Έχει απαξιωθεί ο θεσμός του Διοικητή (manager) με την εμφανή αγνόηση της διοικητικής επάρκειας και την υποτίμηση της τεχνοκρατικής ικανότητας, έναντι της πολιτικής (κομματικής) ιδιότητας του συνόλου σχεδόν των επιλεγομένων. Οι ελάχιστες εξαιρέσεις οφείλονται στην επίδραση του νόμου των πιθανοτήτων και πολλές φορές, όταν εντοπισθεί ικανός διοικητής, απομακρύνεται με συνοπτικές διαδικασίες, κατ’
απαίτηση των συνδικαλιστικών ή κομματικών παραγόντων. Αγνοείται επιδεικτικά το αδιαμφισβήτητο γεγονός ότι το κοινωνικό συμφέρον εξυπηρετείται, αποκλειστικά και μόνο, με την άσκηση επαγγελματικού, επιστημονικού management στις υγειονομικές δομές.

Υποδομή και Οργάνωση

Η δημιουργία του νοσοκομειακού πλέγματος στην Ελλάδα κάθε άλλο παρά ακολούθησε υγειονομικά, πληθυσμιακά, χωροταξικά ή άλλα ασθενοκεντρικά κριτήρια και σκοπιμότητες. Με τυχαίο και ρουσφετολογικό τρόπο αναπτύχθηκαν μονάδες που -σε πλείστες περιπτώσεις- αδυνατούν ν’ αντιμετωπίσουν μεγάλες κατηγορίες περιστατικών, λειτουργώντας με πλημμελή ή/και αδρανοποιημένο τεχνολογικό εξοπλισμό, υποστελέχωση ή ανυπαρξία ή αντιπαραγωγική διασπορά του προσωπικού, σοβαρά κτιριακά προβλήματα, ακατάλληλη νομική υπόσταση και ερασιτεχνική διοίκηση. Η νοσοκομειακή πολιτική των ανεπτυγμένων χωρών είναι άγνωστη ή αγνοείται σκόπιμα. Τα μέτρα ανασυγκρότησης που απαιτούνται είναι ευρείας κλίμακας, νομικά, οργανωτικά, τεχνολογικά και τεχνοκρατικά.

Η εξωνοσοκομειακή φροντίδα γενικά και η πρωτοβάθμια περίθαλψη αποτελούν την «αχίλλειο πτέρνα» του υγειονομικού συστήματος, επαυξάνοντας τη νοσηρότητα ή αφήνοντας ανεπίλυτα τα απλά προβλήματα υγείας του πληθυσμού, προκαλώντας κόστος χρόνου και χρήματος στους πολίτες και υπονομεύοντας την εύρυθμη λειτουργία των νοσοκομείων. Όλες οι συναφείς νομοθετικές πρωτοβουλίες από το 1983 έμειναν ανεφάρμοστες ή ημιτελείς, η προτελευταία (Ν.4238/2014) εγκαταλείφθηκε και η πρόσφατη (Ν.4486/2017) αποδείχθηκε ήδη ανεδαφική, παρωχημένη και κινούμενη σε λανθασμένη κατεύθυνση κατακερματισμού και ποσοτικής επέκτασης, χωρίς να λύνει προβλήματα, όπως ακριβώς προβλέφθηκε στα Συμπεράσματα του 18ου Συνεδρίου της ΕΕΜΥΥ (2016). Το μέλλον της είναι προδιαγεγραμμένο.

Ειδικές μορφές της εξωνοσοκομειακής φροντίδας λειτουργούν με προβληματικό τρόπο (π.χ. ΕΚΑΒ) ή είναι ανύπαρκτες (π.χ. κατ’ οίκον νοσηλεία). Δεν υπάρχει οργανωμένο και αποτελεσματικό σύστημα μετανοσοκομειακής περίθαλψης διαφόρων κατηγοριών ασθενών, ούτε αντιμετώπισης καταστάσεων που συνδέονται με τη γήρανση του πληθυσμού.

Πληροφορική της Υγείας

Από την ίδρυση του ΕΣΥ και με τη διάθεση υπέρογκων κοινοτικών επιχορηγήσεων και εθνικών πόρων, επιχειρήθηκε επανειλημμένα η μηχανογράφηση, έστω, των διοικητικών υπηρεσιών των νοσοκομείων και η υποτυπώδης, έστω, εισαγωγή της Πληροφορικής στο δημόσιο σύστημα υγείας.

Οι πρώτες απόπειρες απέτυχαν και οι επόμενες είχαν επουσιώδη αποτελέσματα εξαιτίας διάφορων λόγων, όπως η ουσιαστική ανικανότητα ή ιδιοτελείς σκοπιμότητες ενός μέρους των ιδιωτών «αναδόχων», η πλήρης ή ανεπαρκής στελέχωση των αρμόδιων νοσοκομειακών υπηρεσιών, ή παντελής απουσία κινήτρων του εμπλεκόμενου προσωπικού, η αντίσταση των συντεχνιακών συμφερόντων και κυρίως η έλλειψη πραγματικής βούλησης των πολιτικών ηγεσιών.

Χρειάστηκαν η παρέμβαση και οι εξαναγκασμοί της Τρόικας των δανειστών, προκειμένου να πραγματοποιηθούν μετά το 2010 τα πρώτα ουσιαστικά βήματα αξιοποίησης ορισμένων, από τις τεράστιες δυνατότητες των ΤΠΕ στο ΕΣΥ. Η προσπάθεια επικεντρώθηκε κυρίως στον έλεγχο της φαρμακευτικής δαπάνης με κεντρικές πρωτοβουλίες και μερικώς θετικά αποτελέσματα. Η σχετική δραστηριότητα επεκτείνεται και σε άλλους τομείς, αλλά μέχρι σήμερα σε κεντρικό επίπεδο.

Πλην ελαχίστων περιπτώσεων, που οφείλονται στην υποδειγματική πρωτοβουλία συγκεκριμένων στελεχών, τα νοσοκομεία του ΕΣΥ δεν έχουν εισέλθει στην
εποχή του τεχνολογικού εκσυγχρονισμού, που αποτελεί προϋπόθεση εξόδου από την κρίση και μάλιστα σε συνθήκες πλήρους αδυναμίας χρηματοδοτικών προσαυξήσεων.



ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ

Από την υφιστάμενη κατάσταση προκύπτει ότι, το εγχείρημα ουσιαστικής επανίδρυσης του Υγειονομικού συστήματος έχει επείγοντα χαρακτήρα, προς αποφυγή περαιτέρω επιδείνωσης της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών, εξάπλωσης της δυσαρέσκειας των πολιτών και άναρχης αύξησης των ιδιωτικών δαπανών.

Οι προτάσεις που ακολουθούν περιορίζονται σε γενική καταγραφή των αναγκαίων μέτρων, για συγκεκριμένες περιοχές της Πολιτικής Υγείας. Εξυπακούεται ότι, είναι σκόπιμη η διεύρυνση των περιοχών αναφοράς και η εξειδίκευση των δράσεων που απαιτούνται. Τονίζεται όμως ότι, προϋπόθεση επιτυχίας είναι η σθεναρή πολιτική βούληση και η αγνόηση του (υποτιθέμενου) «πολιτικού κόστους» το οποίο, μέχρι σήμερα, λειτουργεί ως δικαιολογητικό της αδράνειας.

Τα Οικονομικά της Υγείας

«Δωρεάν υγεία» δεν υπάρχει, παρά μόνο ως παραπλανητικό σύνθημα. Το συνολικό κόστος για όλο τον πληθυσμό καταβάλλεται αποκλειστικά από όσους πολίτες επιβαρύνονται μέσω της φορολογίας, των ασφαλιστικών εισφορών, της «συμμετοχής» και των άλλων άμεσων πληρωμών, νομοθετημένων ή άδηλων.

Είναι προφανές ότι, στην Ελλάδα δεν υπάρχει δυνατότητα αύξησης των δημόσιων δαπανών υγείας, στο προβλεπτό μέλλον, ενώ θα ήταν επώδυνη ή και καταστροφική η περαιτέρω αύξηση της ιδιωτικής δαπάνης. Επιπλέον, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή διαπίστωσε πρόσφατα ότι το 20% των δαπανών υγείας στις χώρες-μέλη αναλώνεται αντιοικονομικά και καταχρηστικά. Ειδικά για την Ελλάδα ισχυριζόμαστε -
μετά λόγου γνώσεως- ότι το ποσοστό αυτό υπερβαίνει ενδεχομένως και το 30%, γεγονός απαράδεκτο, αντικοινωνικό και ασύμβατο προς την οικονομική κατάσταση της χώρας.

Ως μόνη συνετή πολιτική για το μέλλον προβάλλουν αφενός η πιθανή επανεξέταση του τρόπου συγκρότησης και εσωτερικής σύνθεσης των δαπανών υγείας, αφετέρου ο επανακαθορισμός της άριστης χρήσης τους, με εργαλεία τις σύγχρονες τεχνολογίες παραγωγής και διανομής των πράγματι αναγκαίων υπηρεσιών και με κριτήριο την κοινωνική ωφελιμότητα.

Για το πρώτο ζήτημα διεξάγεται ήδη ένας ενδιαφέρων διάλογος, που πραγματοποιήθηκε σε γενική μορφή και στο 20ο συνέδριο (π.χ. κατάργηση ασφαλιστικών εισφορών και πλήρης χρηματοδότηση από τον κρατικό προϋπολογισμό, συνεργασία κοινωνικής και ιδιωτικής ασφάλισης με αξιοποίηση των συγκεκριμένων πλεονεκτημάτων κάθε πλευράς κ.λπ.).

Το ζήτημα της άριστης χρήσης των πόρων συμπλέκεται με βασικές επιλογές πολιτικής στους τομείς του ανθρώπινου δυναμικού, της οργάνωσης της υποδομής, του τεχνολογικού εκσυγχρονισμού και της επιστημονικής διοίκησης του συστήματος. Οι σχετικές αποφάσεις απαιτούν ένα διευρυμένο και υπεύθυνο, αλλά σύντομο και όχι ατέρμονα, διάλογο. Πρέπει να καταγραφούν και ν’ αντιμετωπισθούν οι ιδεοληψίες, οι συντεχνιακές σκοπιμότητες και οι ψηφοθηρικές ιδιοτέλειες που αυξάνουν τις δαπάνες, χωρίς να εξυπηρετούν τα συμφέροντα του πληθυσμού, ώστε πράγματι να υπάρξει μεγιστοποίηση του ποιοτικού αποτελέσματος.

Για παράδειγμα, υπάρχουν οφθαλμοφανείς και αδικαιολόγητες ασυμμετρίες στον ισχύοντα καταμερισμό των δαπανών υγείας, που μπορούν ν’ αντιμετωπισθούν χωρίς καθυστέρηση.

Η δραστική καταπολέμηση της πολυφαρμακίας και της υπερσυνταγογράφησης, παράλληλα με την αποφασιστική προώθηση των γενοσήμων θα επιτρέψουν σημαντική εξοικονόμηση πόρων, διευκολύνοντας και την εισαγωγή καινοτόμων θεραπειών.

Μέρος της σημερινής δημόσιας επιχορήγησης των νοσοκομείων πρέπει να μεταφερθεί στις εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες, δηλαδή στην ΠΦΥ και κυρίως στη Μακροχρόνια Φροντίδα Υγείας. Σε υποκατάσταση και για την πλήρη κάλυψη των αναγκαίων δαπανών τους, πρέπει να επιτραπεί στα νοσοκομεία του ΕΣΥ να λειτουργήσουν ως δημόσιες «επιχειρήσεις», δημιουργώντας ίδια έσοδα από καινοτόμες δράσεις, όπως είναι, π.χ., η συνεργασία με τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και ιδιώτες ιατρούς, ο ιατρικός τουρισμός, οι κλινικές μελέτες, η ενεργητική αξιοποίηση περιουσιακών στοιχείων (κληροδοτημάτων), η εσωτερική συμπληρωματική δραστηριότητα (shop in shop) με τη λειτουργία ξενώνων συνοδών, εστιατορίων και άλλων καταστημάτων εξυπηρέτησης ασθενών, επισκεπτών και προσωπικού κ.λπ.

Εξάλλου, τα έξοδα των νοσοκομείων μπορούν να μειωθούν δραστικά από οικονομίες κλίμακας, αν και όταν λειτουργήσει αποτελεσματικά η εφοδιαστική αλυσίδα του τομέα υγείας.

Ακόμη, τα νοσοκομεία πρέπει να έχουν πλήρη αυτονομία ως προς την διαχείριση του προσωπικού τους, δηλαδή τον καθορισμό αριθμού, ειδικοτήτων, εργασιακών σχέσεων κ.λπ. Οι αποφάσεις αυτές δεν μπορεί να λαμβάνονται κεντρικά και να εφαρμόζονται υποχρεωτικά, ακόμη και όταν είναι εμφανώς αντίθετες προς την κοινή λογική και τις ανάγκες των νοσοκομείων ή βλάπτουν σοβαρά την οικονομική τους διαχείριση.

Όπως ισχύει στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη, η «συμμετοχή» των χρηστών με ιδιωτική δαπάνη πρέπει να ενισχύσει και τις δημόσιες νοσοκομειακές δομές. Είναι απολύτως επιβεβλημένη και κοινωνικά δίκαιη η δωρεάν περίθαλψη όλων των εξακριβωμένα άπορων πολιτών, αλλά είναι ακατανόητη η πλήρης οικονομική απαλλαγή ολόκληρου του πληθυσμού. Ως παραδείγματα, αναφέρονται το «εξέταστρο» στα νοσοκομειακά ΤΕΙ και Κ.Υ., που νομοθετήθηκε το 1991 και το «εισιτήριο» για νοσηλεία που νομοθετήθηκε το 2013. Και τα δύο μέτρα καταργήθηκαν για όλους, χωρίς εύλογη αιτία. Πέραν του προφανούς λαϊκισμού, πολλοί απέδωσαν την κατάργηση στην «εν δυνάμει» μείωση των άδηλων πληρωμών προς το νοσοκομειακό προσωπικό! Προτείνεται η άμεση επαναφορά και κλιμακωτή εφαρμογή τους, ανάλογα με το οικονομικό status των πολιτών, που μπορεί να προσφέρει σημαντικά ποσά στα νοσοκομειακά ταμεία. Η ποσοτική εξισορρόπηση της ιδιωτικής δαπάνης μπορεί να επιτευχθεί με ελάχιστη μείωση της «συμμετοχής» στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη.

Ωστόσο, γενικότερη και δραστικότερη επίδραση στον εξορθολογισμό των οικονομικών της υγείας θα έχουν μείζονες παρεμβάσεις, όπως αυτές που αναφέρονται στη συνέχεια.

Επισημαίνεται ότι, η συνολική διαχείριση και αποτελεσματική κατανομή των δημόσιων πόρων υγείας πρέπει να πραγματοποιείται από ειδικευμένο φορέα «αποκλειστικής αρμοδιότητας», όπως π.χ. ο μετασχηματισμένος ΕΟΠΥΥ, με τον τρόπο που περιγράφεται στα Συμπεράσματα του 15ου Συνεδρίου της ΕΕΜΥΥ (2013).



Το Ανθρώπινο Δυναμικό

Η Ελλάδα οφείλει ν’ αντιμετωπίσει άμεσα και σοβαρά το πρόβλημα της παραγωγής και εξειδίκευσης υπεράριθμων επιστημόνων υγείας, που είναι γνωστό εκ των προτέρων ότι, οι ικανότεροι εξ αυτών πρόκειται να μεταναστεύσουν και να καλύψουν ελλείψεις άλλων χωρών. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με δραστικό περιορισμό του αριθμού των εισακτέων στις πραγματικές ανάγκες του ελληνικού πληθυσμού και, ενδεχομένως, άλλες ρυθμίσεις για όσους επιλέγουν να σπουδάσουν ως υπεράριθμοι.

Η πολιτική υγείας οφείλει να διασφαλίσει την εξειδίκευση του ιατρικού προσωπικού, στην τεχνολογική γνώση που απαιτείται σήμερα και κατά τρόπο που θα εξυπηρετεί τις ανάγκες του ελληνικού πληθυσμού. Αυτό συνεπάγεται, μεταξύ άλλων, και τη μεταφορά θέσεων ειδίκευσης από τις κορεσμένες ειδικότητες σε αυτές που εμφανίζουν ανεπάρκεια (γενική ιατρική, κοινωνική ιατρική, δημόσιας υγείας κ.λπ.) και σε νέες που απαιτούνται για τις ακάλυπτες σήμερα ανάγκες (π.χ. επείγουσα ιατρική, γηριατρική κ.λπ.). Η ανακατεύθυνση του πτυχιούχων ιατρικής μπορεί να επηρεαστεί και με την προσφορά συμβολαίων άμεσης απασχόλησης στις δημόσιες δομές, μετά το πέρας της ειδίκευσης στις επιθυμητές ειδικότητες.

Η πολιτική υγείας οφείλει να εξασφαλίσει την υγειονομική κάλυψη των κατοίκων όλης της επικράτειας και ιδιαίτερα των νησιωτικών και απομακρυσμένων περιοχών. Όμως, η γεωγραφική ισοκατανομή ή έστω μια αποδεκτή κατανομή του ιατρικού προσωπικού προϋποθέτει την κατάργηση του «ενιαίου μισθολογίου», η οποία επιβάλλεται και για γενικότερους λόγους, διότι είναι αυταπόδεικτο πως οι οικονομικές απολαβές -δεν μπορεί, παρά να- συνδέονται με την ποσότητα, τις συνθήκες παροχής και, κυρίως, με την ποιοτική αξία της ατομικής εργασίας. Συμπληρωματικά, θα μπορούσε να εξετασθεί η νομική δυνατότητα κατανομής των αδειών άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος ανά ειδικότητα και ανά περιφέρεια, δήμο και δημοτικό διαμέρισμα, όπως ισχύει για τις άδειες λειτουργίας των φαρμακείων. Ένα σχέδιο ομαλής και σταδιακής μετάπτωσης προς αυτή την κατεύθυνση είχε προταθεί ήδη προ 25ετίας.

Επιπλέον, η πολιτική υγείας οφείλει να επιδιώξει σθεναρά τον επαναπατρισμό διακεκριμένων επιστημόνων, που μπορούν να συμβάλουν στην ελληνική «νέα οικονομία της υγείας», προσφέροντας τις ανάλογες ευκαιρίες και αμοιβές.

Ειδικά για το νοσηλευτικό προσωπικό, που τελεί σε ανεπάρκεια, είναι αναγκαία η λήψη σειράς μέτρων, που θα καταστήσουν ελκυστικό το επάγγελμα και εφικτή την κάλυψη των αυξανόμενων κοινωνικών αναγκών. Η καθιέρωση ειδικού νοσηλευτικού μισθολογίου, αποζημίωσης της νοσηλευτικής εφημερίας και σύνταξης διακριτού καθηκοντολογίου πρέπει να συνοδευτούν με αύξηση του αριθμού εισακτέων στις πανεπιστημιακές σχολές. Οι νοσηλευτικές ειδικότητες πρέπει ν’ αυξηθούν με τη θέσπιση τουλάχιστον των ειδικοτήτων Επείγουσας-Εντατικής, Κοινοτικής και Γηριατρικής Νοσηλευτικής και να παρέχονται αμέσως μετά τη λήψη του βασικού πτυχίου. Ανάλογες διευθετήσεις είναι αναγκαίες για το βοηθητικό προσωπικό δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης (φροντιστές ασθενών, γηροκόμοι, βοηθοί ΑΜΕΑ).

Η ορθολογική λειτουργία των δημόσιων νοσοκομείων καθίσταται εξαιρετικά δυσχερής -μεταξύ άλλων και- από την έλλειψη ειδικών επιστημόνων, όπως Οικονομολόγων-Λογιστών Υγείας, Βιοστατιστικών, Βιοϊατρικών Μηχανικών κ.λπ. Ιδιαίτερες επιπτώσεις επιφέρει η έλλειψη επιστημόνων και καταρτισμένων τεχνικών Πληροφορικής, εξαιτίας της οποίας είναι ανέφικτος ο ψηφιακός μετασχηματισμός των νοσοκομείων και γενικότερα του συστήματος.

Η παρουσία τεχνοκρατών για την άσκηση επαγγελματικής διοίκησης των νοσοκομείων και των άλλων οργανωτικών δομών του ΕΣΥ είναι αυτονόητη στην ανεπτυγμένη Ευρώπη, όχι όμως στην Ελλάδα, όπου ο επαγγελματισμός αντικαθίσταται από τον κομματισμό, με δραματικές λειτουργικές, ποιοτικές και οικονομικές συνέπειες.

Συμπερασματικά, η απουσία πολιτικής στη διαχείριση του ανθρώπινου δυναμικού προκαλεί μέχρι σήμερα, όχι μόνο αναίτια σπατάλη σπάνιων πόρων, αλλά και επιζήμια προσαύξηση των περιττών δαπανών, σε βάρος της αποτελεσματικότητας του υγειονομικού συστήματος.

Ο Ψηφιακός Μετασχηματισμός

Αν ο δημόσιος τομέας Υγείας δεν διεκδικήσει άμεσα και επιθετικά την είσοδό του σε περιβάλλον Ψηφιακού Μετασχηματισμού, με δεδομένες μάλιστα τις οικονομικές συνθήκες στην Ελλάδα, είναι προφανές ότι θα εξελιχθεί σύντομα σε «σύστημα μέριμνας των αναξιοπαθούντων» από κακοπληρωμένο και μέτριο προσωπικό, ενώ η μεγάλη πλειοψηφία των δυνάμενων πολιτών θα υποχρεωθεί ν’ αναζητήσει έγκαιρες και ποιοτικές υπηρεσίες στον ιδιωτικό τομέα.

Η τεχνολογία αλλάζει ριζικά τον τρόπο παραγωγής και διάθεσης των υπηρεσιών υγείας. Η τεχνητή νοημοσύνη, η μηχανική μάθηση, οι ηλεκτρονικές εφαρμογές και η ψηφιακή διοίκηση, σε συνδυασμό με την αξιοποίηση των bigdata που συγκεντρώνει ο δημόσιος τομέας και την αναγκαία υποκίνηση του κατάλληλου προσωπικού, μπορούν να οδηγήσουν το ΕΣΥ στη διά-κριση, δηλαδή στην υπέρβαση της κρίσης με επίλυση των γενικών και ειδικών μειονεκτημάτων του και χωρίς την ανάγκη πρόσθετων οικονομικών πόρων, αλλά με ανακατανομή αυτών. Η συνεργασία με τον ιδιωτικό τομέα είναι σκόπιμη, όπου απαιτείται.

Η Οργάνωση και Διοίκηση των Δομών

Ήδη από το 2004 η Ελληνική Εταιρεία Management Υπηρεσιών Υγείας έχει περιγράψει λεπτομερώς τα σοβαρά προβλήματα και τις ενδεδειγμένες λύσεις για την οργάνωση και διοίκηση των δομών του ΕΣΥ. Ειδικότερα, στα Συμπεράσματα των 12ου (2010), 15ου (2013), 18ου (2016) και 19ου (2017) Πανελλήνιων συνεδρίων καταγράφονται οι θέσεις της ΕΕΜΥΥ για την επιστημονική και ανθρωποκεντρική αναδιοργάνωση του πλέγματος υπηρεσιών υγείας. Επιγραμματικά:

1. Περιορισμός του Υπουργείου Υγείας σε επιτελικά και εποπτικά καθήκοντα και αυτόνομη, τεχνοκρατική διοίκηση των λειτουργικών (παραγωγικών) οργανισμών παροχής υπηρεσιών.

2. Στο πλαίσιο ενός έγκυρου Χάρτη Υγείας πρέπει να καθορισθεί ο αναγκαίος αριθμός Νοσοκομείων (τριτοβάθμιων, δευτεροβάθμιων, βασικής στελέχωσης), Κέντρων Εξωνοσοκομειακής Φροντίδας (αστικών και επαρχιακών ΚΕΦ, κέντρων διαχείρισης χρόνιων παθήσεων) και Μονάδων μετανοσοκομειακής φροντίδας (αποθεραπείας, αποκατάστασης, τελικού σταδίου κ.λπ.). Η διοίκηση του συστήματος πρέπει να ασκείται από δύο(2) ανεξάρτητους αλλά συνεργαζόμενους φορείς: Νοσοκομειακής (κλειστής) Περίθαλψης που θα μειώνεται και Εξωνοσοκομειακής Φροντίδας που θα αυξάνεται.

3. Ο πρώτος φορέας θα είναι αρμόδιος για τη λειτουργία, τις συγχωνεύσεις νοσοκομείων ή την αλλαγή της χρήσης τους ή τη μεταφορά τμημάτων μεταξύ νοσοκομείων, ώστε να μεγιστοποιείται η αποτελεσματικότητά τους και να διασφαλισθεί κατά το δυνατόν η μετανοσοκομειακή φροντίδα των ασθενών, σε συνθήκες ποιότητας και αξιοπρέπειας.

4. Τα νοσοκομεία πρέπει να πάψουν να θεωρούνται τυπικές κρατικές υπηρεσίες (νπδδ) και να μετατραπούν σε δημόσιες, κοινωφελείς «επιχειρήσεις» (νπιδ) με διοικητική αυτοτέλεια και αυτοδιαχείριση των επιχορηγήσεων, των ιδίων εσόδων τους και του προσωπικού τους. Σχετική πρόταση έχει διατυπωθεί από την ΕΕΜΥΥ, ήδη από το 2004.

5. Τα νοσοκομεία του ΕΣΥ πρέπει ν’ αποκτήσουν κουλτούρα «ανοικτού» οργανισμού και να έχουν τη δυνατότητα συνεργασίας με τις δομές και την εγκατεστημένη τεχνολογική υποδομή του ιδιωτικού τομέα, μέσω ΣΔΙΤ, όπου αυτό εξυπηρετεί την αποτελεσματικότητα, οικονομικότητα και ποιότητα του συστήματος.

6. Ο δεύτερος φορέας (στον οποίο πρέπει να υπαχθούν τα ΚΕΦ, το ΕΚΑΒ και τα ΤΕΠ των νοσοκομείων) θα είναι αρμόδιος για όλες τις δράσεις της πρωτοβάθμιας και γενικά της εξωνοσοκομειακής φροντίδας, από την αγωγή και την πρόληψη, τη διάγνωση και θεραπεία, την κατ’ οίκον νοσηλεία κ.λπ., μέχρι την επείγουσα διακομιδή και την πιστοποίηση της ανάγκης νοσοκομειακής εισαγωγής. Στο θέμα αυτό, όπως και στους λόγους της ανεδαφικότητας του σχεδίου των ΤΟΜΥ, αντί των συμπαγών ΚΕΦ, αναφέρονται διεξοδικά τα Συμπεράσματα του 18ου Συνεδρίου της ΕΕΜΥΥ (2016), τα οποία επαληθεύθηκαν στην πράξη.

7. Ολόκληρο το υγειονομικό σύστημα, δημόσιος και ιδιωτικός τομέας, πρέπει να τελεί υπό συνεχή και ενιαία αξιολόγηση δομών, στελεχών και ποιότητας των εκροών, με βάση την οποία θα βαθμολογείται, ενώ η ποιοτική κατάταξη θα είναι διαφανής και σε γνώση του πληθυσμού. Στην εγκαθίδρυση του οργανισμού αξιολόγησης, ποιοτικού ελέγχου και συνεχούς εκπαίδευσης αναφέρονται διεξοδικά τα Συμπεράσματα του 15ου Συνεδρίου της ΕΕΜΥΥ (2013).

8. Με τη διασφάλιση των δικαιωμάτων του υπηρετούντος προσωπικού, όλες οι μελλοντικές προσλήψεις στις υπηρεσίες υγείας πρέπει να πραγματοποιούνται με το, κατά περίπτωση, ενδεδειγμένο εργασιακό καθεστώς (π.χ. αορίστου ή ορισμένου χρόνου, παροχής υπηρεσιών ή έργου κ.λπ.) και τα ανώτερα διοικητικά και διευθυντικά στελέχη όλων των ειδικοτήτων να διορίζονται με θητεία συγκεκριμένης διάρκειας, δυνάμενης να ανανεώνεται ή όχι.

Αυτές οι προτάσεις εξόδου από την κρίση (διά-κρισης) είναι απολύτως συμβατές με την οικονομική πραγματικότητα και τις μελλοντικές δυνατότητες της ελληνικής οικονομίας. Επιπροσθέτως, οδηγούν σε πλήρη αξιοποίηση και εξάλειψη της σπατάλης των ήδη διαθέσιμων πόρων, βελτιώνοντας την πληρότητα και ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών και, τελικά, του επιπέδου υγείας του πληθυσμού.