«Η συνέχεια του Κράτους και η υποχρέωση των αξιωματούχων του προς όφελος του Έλληνα πολίτη», ήταν το κυρίαρχο μήνυμα της Συνέντευξης Τύπου του Υπουργείου Υγείας για το πόρισμα των ιδιωτικών ελεγκτικών εταιρειών, ενώ όπως δήλωσε ο υπουργός Υγείας, «θα εξαντληθούν τα μέσα της αναγκαστικής εκτέλεσης, όπως προβλέπονται από τον Κώδικα Εισπράξεως Δημοσίων Εσόδων και επομένως με αυτή τη διαδικασία θα γίνει η είσπραξη των ποσών».

Σημειώνεται ότι η παρουσίαση του πορίσματος του ελέγχου των Ιδιωτικών Ελεγκτικών Εταιρειών, έγινε με την κοινή παρουσία των όλων των διατελεσάντων Υπουργών Υγείας οι οποίοι είχαν εμπλοκή στο εν λόγω θέμα.

Συνοπτικό κείμενο πορίσματος Ιδιωτικών Ελεγκτικών Εταιρειών

Στις 30/9/2014 ολοκληρώθηκαν οι διαδικασίες ελέγχου των χρεώσεων για υπηρεσίες κλειστής περίθαλψης, σε ποσοστό 91%, που υποβλήθησαν στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. από τις συμβεβλημένες με τον Οργανισμό Ιδιωτικές Γενικές Κλινικές, για το έτος 2013.

Το υπολειπόμενο ποσοστό μέχρι την ολοκλήρωση του 100% του ελέγχου της κλειστής περίθαλψης των Γενικών Κλινικών αντιπροσωπεύει παρόχους που δεν τήρησαν εγκαίρως τις συμβατικές τους υποχρεώσεις με αποτέλεσμα για αυτούς ο έλεγχος να έχει ξεκινήσει σε δεύτερο χρόνο, την προσαρμογή των ευρημάτων ελέγχου με βάση τις προσφάτως εγκεκριμένες διαδικασίες εκκαθάρισης όπου αυτό ήταν απαραίτητο, καθώς και παρόχους για τους οποίους δεν είναι διαθέσιμες συγκεκριμένες έντυπες υποβολές.

Οι συμφωνημένες με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. διαδικασίες διακρίνονται σε δύο τμήματα:



i. Διαδικασίες Διοικητικής Εκκαθάρισης των εντύπων παραστατικών / δικαιολογητικών, οι οποίες εκτελούνται από την Ελεγκτική Εταιρεία που συμμετέχει στην Ι.Ε.Ε. και αφορά καθολικό έλεγχο του συνόλου των δικαιολογητικών που έχουν υποβληθεί από τους παρόχους υγείας. Οι διοικητική εκκαθάριση περιλαμβάνει:

a. Μεταφορά των φυσικών παραστατικών των υποβολών από τις Περιφερικές Διευθύνσεις σε κτίριο του ΕΟΠΥΥ στην Πεύκη.

b. Οριστικοποίηση των διαδικασιών εκκαθάρισης ανά είδος εγκατάστασης, ανά υποβολή και ανά περιστατικό, και έγκριση τους από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

c. Έλεγχος του συνόλου των εντύπων παραστατικών / δικαιολογητικών που έχουν υποβληθεί από τους παρόχους υγείας και εκκαθάριση των απαιτήσεων τους με τη χρήση εξειδικευμένης πληροφορικής εφαρμογής.



ii. Διαδικασίες Ιατρικού Ελέγχου, οι οποίες εκτελούνται από την Ιατρική Ελεγκτική Εταιρεία η οποία συμμετέχει στην Ι.Ε.Ε. (Ιδιωτική Ελεγκτική Εταιρεία) και οι οποίες περιλαμβάνουν:

a. Οικονομική – ιατρική ανάλυση με την χρήση στατιστικού μοντέλου (1ο επίπεδο ελέγχου)

b. Ειδικό ιατρικό έλεγχο, ο οποίος αφορά την διερεύνηση συγκεκριμένων περιστατικών (2ο επίπεδο ελέγχου)

c. Στοχευμένο ιατρικό έλεγχο ο οποίος αφορά την εύρεση και καταγραφή ιατρικών φακέλων εντός των Κλινικών προς περαιτέρω διερεύνηση (3ο επίπεδο ελέγχου)

Ειδικά για τις διαδικασίες Ιατρικού ελέγχου, λόγω της αναδρομικότητας του ελέγχου και των στενών χρονικών περιθωρίων πραγματοποίησής του, χρησιμοποιήθηκε στατιστική μέθοδος διαλογής των περιστατικών, ώστε να παραπεμφθούν προς περαιτέρω έλεγχο η πλειονότητα των περιπτώσεων που από ιατρικής και οικονομικής πλευράς έχουν συγκριτικά αυξημένη σημασία για τον Οργανισμό. Σημειώνουμε ότι από το σύνολο των περιστατικών που ελέγχθηκαν με την χρήση στατιστικού μοντέλου περίπου το 30% παραπέμφθηκαν στο 2ο επίπεδο ελέγχου, καθώς και ότι δεν έγινε προβολή των αποτελεσμάτων του Ιατρικού ελέγχου στο σύνολο του πληθυσμού των περιστατικών λόγω μη αντιπροσωπευτικότητας του δείγματος.

Κατ’ αυτόν τον τρόπο έγινε εκτεταμένη στατιστική ανάλυση 444.041 περιστατικών «Κλειστής Περίθαλψης» σε 101 Ιδιωτικές Κλινικές. Παράλληλα πραγματοποιήθηκαν οι συμφωνημένες με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. διαδικασίες Διοικητικής Εκκαθάρισης των έντυπων παραστατικών δικαιολογητικών για το σύνολο των περιστατικών «Κλειστής Περίθαλψης».

Το σύνολο των υποβολών που ελέγχθηκαν ανέρχεται στα 286.016.549,66 € (91% του συνόλου της Κλειστής περίθαλψης των Γενικών Κλινικών ύψους 315.077.308 €)

Μετά από τους σχετικούς συμψηφισμούς μεταξύ της Διοικητικής και Ιατρικής εκκαθάρισης των χρεώσεων προς τον ΕΟΠΥΥ, στις περιπτώσεις όπου προέκυψαν περικοπές σε επιμέρους περιστατικά τόσο από τις διαδικασίες Διοικητικού όσο και από τις διαδικασίες Ιατρικού ελέγχου, το συνολικό ποσό των προτεινόμενων περικοπών σ’αυτή την κατηγορία των παρόχων για την κλειστή περίθαλψη, ανέρχεται σε 36.388.938,93 € Ευρώ.

Επιπλέον των ως άνω προτεινόμενων περικοπών, μέσω της στατιστικής ανάλυσης εντοπίσθηκαν κατηγορίες δαπανών που χρεώθηκαν από τους παρόχους στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., οι οποίες είτε δεν είναι συμβατές με τον ΕΚΠΥ (Κανονισμός Παροχών Υγείας του ΕΟΠΥΥ), είτε αντιβαίνουν προφανείς κανόνες δεοντολογίας, είτε είναι εξόφθαλμα ασύμβατες με τα αντίστοιχα ιατρικά στοιχεία που αφορούν στα ίδια περιστατικά. Οι επιπλέον αυτές δαπάνες αφορούν ένα ποσό που προσεγγίζει τα 5.000.000 €.

Κοινό χαρακτηριστικό όλων των παραπάνω περιπτώσεων είναι η προφανής κατ’ αρχήν απόρριψη των αντίστοιχων υποβληθεισών δαπανών και η, εν συνεχεία, κλήση των παρόχων που τις αμφισβητούν, προκειμένου να παράσχουν στον ΕΟΠΥΥ τις κατάλληλες εξηγήσεις. Για τις περιπτώσεις αυτές δεν είναι λογικό να ακολουθηθεί μια διαδικασία παραπομπής τους σε δευτεροβάθμιο ιατρικό έλεγχο ατομικών περιπτώσεων από τις ιατρικές ελεγκτικές εταιρείες, αλλά να επιλεγεί μια διαδικασία συνολικής αντιμετώπισης τους, σε συνεργασία με τις ελεγκτικές υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ, προκειμένου να διαπιστωθεί η ορθότητα ή μη της καταχώρησης των σχετικών ηλεκτρονικών δεδομένων από τους παρόχους, η σωστή ή μη διαχείριση τους από το eΔΑΠΥ, ο καθορισμός των υπευθύνων παρόχων που θα πρέπει να υποστούν περικοπές, το ύψος των περικοπών αυτών και όλα τα λοιπά συναφή θέματα. Οι σχετικές καταστάσεις έχουν εκδοθεί και είναι στη διάθεση του Οργανισμού.

Ως ορίζουν οι σχετικές συμβάσεις μεταξύ των Ι.Ε.Ε. και των παρόχων υγείας, μετά την 30.9.2014 και εντός 5 εργάσιμων ημερών, για τους παρόχους που έχουν καλύψει τις συμβατικές τους υποχρεώσεις, θα αποστέλλονται οι σχετικές αναφορές του ελέγχου, με κοινοποίηση στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

Τέλος υπολογίζεται ότι μέχρι το τέλος Οκτωβρίου θα ολοκληρωθεί και ο έλεγχος και των υπολοίπων κατηγοριών περίθαλψης (Ανοιχτή νοσηλεία, μονάδες αιμοκάθαρσης κλπ) των Γενικών Κλινικών μαζί με τον έλεγχο των υπολοίπων παρόχων Κλειστής περίθαλψης (Κέντρα Αποκατάστασης, Ψυχιατρικές Κλινικές κλπ).