Ιατρικά Άρθρα - Θρόμβωση στις καρδιακές παθήσεις Δ. Κρεμαστινός

Απο το βιβλίο του Καθηγητή Καρδιολογίας κ. Δημήτριου Θ. Κρεμαστινού
«Μπορούμε να νικήσουμε τις καρδιοπάθειες»
του Εκδοτικού Οίκου Α.Α. Λιβάνη

ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΣΤΙΣ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Θρόμβωση και εμβολή

Ο θρόμβος είναι συνήθως μια μάζα από αίμα που πήζει μέσα στην καρδιά ή στις αρτηρίες όλου του σώματος. Οι θρόμβοι δημιουργούνται συχνά μέσα στις κοιλότητες της καρδιάς (κόλποι - κοιλίες) ή μέσα στις αρτηρίες. Συνηθέστερα οι θρόμβοι δημιουργούνται μέσα στις στεφανιαίες αρτηρίες της καρδιάς, στις αρτηρίες του εγκεφάλου, αλλά και σε μεγαλύτερου μεγέθους αρτηρίες, όπως π.χ. στα τοιχώματα της αορτής, ειδικά όταν αυτή είναι διατεταμένη και ανευρυσματική, όταν δηλαδή υπάρχει ανεύρυσμα της αορτής.

Η δημιουργία θρόμβου μέσα σε μια μικρού ή μεσαίου μεγέθους αρτηρία προκαλεί απόφραξη (φράξιμο) της αρτηρίας, οπότε παύει να αιματώνεται η συγκεκριμένη περιοχή που αρδεύει αυτή η αρτηρία. Έτσι δημιουργούνται τα εμφράγματα ή τα έμφρακτα σε διάφορα όργανα του σώματος (π.χ. καρδιά, εγκέφαλος, πνεύμονες κτλ.). Αντίθετα οι θρόμβοι στις μεγάλες αρτηρίες, όπως π.χ. στην αορτή, δημιουργούνται συνήθως στο ανευρυσματικό μέρος του τοιχώματός της και μπορεί να αποσπαστούν και να δημιουργήσουν περιφερικό έμβολο.

Όμως η εμβολή είναι κάτι διαφορετικό. Μπορεί να δημιουργηθεί από ένα κομμάτι θρόμβου που αποσπάται από ένα μεγαλύτερο θρόμβο, αλλά μπορεί να είναι και ένα κομμάτι από κάποιον όγκο, όπως είναι το μύξωμα, ή ένα κομμάτι από εκβλάστηση όταν υπάρχει ενδοκαρδίτιδα μέσα στην καρδιά, ή ακόμα και από φυσαλίδες αέρα. Ο αέρας μέσα στην κυκλοφορία δημιουργεί πνευμονικά έμβολα.

Το έμβολο συνήθως δεν αποφράσσει πλήρως την αρτηρία, αλλά σιγά σιγά δημιουργείται γύρω από το έμβολο θρόμβος, ο οποίος τελικά φράσσει την αρτηρία. Όταν το έμβολο ενσφηνωθεί σε μια αρτηρία των ποδιών, ελαττώνει δραματικά την κυκλοφορία του αίματος στο πόδι, οπότε αυτό αλλάζει απότομα χρώμα και γίνεται ωχρό και ψυχρό, με παράλληλη εκδήλωση δυνατού πόνου. Η διάγνωση της εμβολής στο πόδι είναι εύκολη. Γίνεται είτε με αρτηριογραφία είτε με υπερηχογράφημα, οπότε διαπιστώνεται η διακοπή της ροής του αίματος μέσα στην αρτηρία και αποκαλύπτεται η θέση του εμβόλου.

Πρώτο μέλημα στην αντιμετώπιση της εμβολής είναι η περιτύλιξη του ποδιού με κουβέρτα ή γάζα, για να προστατευθεί από την απώλεια θερμότητας. Στη συνέχεια θα πρέπει να χορηγηθεί γρήγορα θρομβολυτικό φάρμακο μέσα στη φραγμένη αρτηρία, με τη βοήθεια ενός ενδοφλέβιου καθετήρα, με στόχο τη διάσπαση του εμβόλου. Εάν παρ' όλα αυτά η κατάσταση του ποδιού δεν βελτιώνεται, τότε επιχειρείται είτε χειρουργική αφαίρεση του εμβόλου είτε αφαίρεσή του με αγγειοπλαστική.

Κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής εισάγεται μέσα στην αρτηρία ειδικός καθετήρας με μπαλόνι στο άκρο του. Καθώς το φουσκωμένο μπαλόνι αφαιρείται, τραβάει μαζί του και το έμβολο. Εάν το έμβολο και ο θρόμβος δεν αφαιρεθούν μέσα σε λίγες ώρες, μπορεί να νεκρωθεί το πόδι κάτω από το σημείο στο οποίο έχει ενσφηνωθεί το έμβολο και να χρειαστεί άμεσα ακρωτηριασμός.

Η χρόνια χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων (ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη) συμβάλλει στην ελαχιστοποίηση της πιθανότητας δημιουργίας θρόμβων, οπότε ελαχιστοποιείται και ο κίνδυνος εμβολής. Τα εμβολικά επεισόδια, ιδίως στον εγκέφαλο, εκδηλώνονται συχνά χωρίς να αποκαλύπτεται εύκολα η πηγή των εμβόλων. Αυτό παρατηρείται γιατί κατά τη διάρκεια, π.χ., μιας κολπικής μαρμαρυγής, η οποία, σημειωτέον, είναι συνηθισμένη αρρυθμία, το αίμα παραμένει σχετικά στάσιμο μέσα στον αριστερό κόλπο, πήζει και δημιουργεί θρόμβο, ο οποίος κατευθείαν μπορεί να αποσπαστεί ολόκληρος και να δημιουργήσει το εμβολικό επεισόδιο. Σήμερα χορηγείται θρομβόλυση ακόμα και σε θρομβοεμβολικά επεισόδια στον εγκέφαλο με θεαματικά αποτελέσματα, αφού αποτρέπονται οι συνέπειες του εγκεφαλικού επεισοδίου.

Σπανιότερα παρατηρούνται ακόμα και εμφράγματα του μυοκαρδίου από έμβολα μέσα στις στεφανιαίες αρτηρίες, τα οποία προέρχονται από μύξωμα του αριστερού κόλπου ή από εκβλαστήσεις πάνω στις καρδιακές βαλβίδες όταν αυτές προσβληθούν από οξεία ενδοκαρδίτιδα. Γενικότερα η έγκαιρη διάγνωση του εμβολικού επεισοδίου και η σωστή αντιμετώπισή του σε οποιοδήποτε όργανο του σώματος έχει βελτιώσει αισθητά τόσο την επιβίωση των αρρώστων όσο και την ποιότητα ζωής τους.

H θρόµβωση στις καρδιακές παθήσεις

Θρόµβοι δηµιουργούνται στις κοιλότητες της καρδιάς (αριστερή κοιλία, αριστερός κόλπος, δεξιά κοιλία, δεξιός κόλπος) και στις στεφανιαίες αρτηρίες. Γενικά η δηµιουργία θρόµβου εξαρτάται κυρίως από το πόσο δεν κινείται φυσιολογικά το αίµα (λιµνάζει) και από το πόσο λειτουργεί ή δεν λειτουργεί φυσιολογικά ο µηχανισµός πήξης του αίµατος, που συνηθέστερα ενεργοποιείται από τα αιµοπετάλια και από το ενδοθήλιο, δηλαδή το χιτώνα που καλύπτει εσωτερικά κάθε αρτηρία.

Tο φυσιολογικό ενδοθήλιο παράγει ειδικές ουσίες, οι οποίες αντιστρατεύονται την πήξη του αίµατος. Έτσι όταν αρχίζει να δηµιουργείται ένας θρόµβος µέσα στη στεφανιαία αρτηρία ενεργοποιείται αυτοµάτως ο ενδογενής µηχανισµός της θροµβόλυσης και έτσι διαλύεται ο θρόµβος εν τη γενέσει του.

Όταν το ενδοθήλιο είναι κατεστραµµένο (π.χ. από αθηροσκλήρωση), τότε δεν διαθέτει επαρκή µηχανισµό για να διαλύσει το θρόµβο. Παράλληλα το ενδοθήλιο, όταν δεν είναι οµαλό και λείο, αποτελεί ιδεώδες υπόστρωµα για την ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων, που συγκολλώνται µεταξύ τους και δηµιουργούν αθροίσµατα, τα οποία αποτελούν τον πυρήνα της δηµιουργίας του θρόµβου. O θρόµβος δεν αποφράσσει µόνο τις αρτηρίες της καρδιάς, αλλά µπορεί να δηµιουργήσει αποφράξεις µεγαλύτερων αρτηριών µε το µηχανισµό της εµβολής.

O θρόµβος είναι δυνατόν να αποκολληθεί από το τοίχωµα της καρδιάς και διά µέσου της κυκλοφορίας του αίµατος να αποφράξει, π.χ., εγκεφαλικές αρτηρίες και να δηµιουργήσει εγκεφαλικό επεισόδιο ή αρτηρίες άλλων ευγενών οργάνων και να προκαλέσει έµφραγµα στο έντερο, στους νεφρούς, στο ήπαρ, στο σπλήνα κτλ. Έτσι, π.χ., είναι δυνατόν ένας καρδιοπαθής να πάσχει από κάποια καρδιοπάθεια την οποία αντιµετωπίζει ικανοποιητικά και ξαφνικά να υποστεί ένα εγκεφαλικό ή οξύ κοιλιακό επεισόδιο και να κινδυνεύσει η ζωή του.

Oι καρδιοπάθειες οι οποίες είναι υπεύθυνες για τη δηµιουργία θρόµβων στην καρδιά είναι πολλές. Oι συχνότερες όµως είναι η κολπική µαρµαρυγή, η καρδιακή ανεπάρκεια και ορισµένες βαλβιδοπάθειες. H κολπική µαρµαρυγή είναι µια καλοήθης αρρυθµία, η οποία όµως σε ποσοστό 20-25% προδιαθέτει σε δηµιουργία θρόµβων µέσα στον αριστερό κόλπο, οι οποίοι είναι δυνατόν να δηµιουργήσουν εµβολές σε διάφορα όργανα. Tο ίδιο µπορεί να παρατηρηθεί σε βαλβιδοπάθειες της µιτροειδούς βαλβίδας, καθώς και σε όλες τις τεχνητές προσθετικές βαλβίδες.

Tέλος η καρδιακή ανεπάρκεια δηµιουργεί προϋποθέσεις ανάπτυξης θρόµβου στην αριστερή κοιλία και ο θρόµβος αυτός µπορεί να δηµιουργήσει εµβολικό επεισόδιο στον εγκέφαλο ή σε άλλα ευγενή όργανα. Σήµερα η θρόµβωση αντιµετωπίζεται αποφασιστικά, ανάλογα µε την περίπτωση, µε θροµβολυτικά φάρµακα ή µε αντιαιµοπεταλιακά φάρµακα.

Tα σύγχρονα θροµβολυτικά φάρµακα σε συνδυασµό ή µη µε τους ανταγωνιστές των IIb/IIIa υποδοχέων των αιµοπεταλίων αποτελούν επαναστατικές θεραπείες κατά των θροµβώσεων.

Tο εγκεφαλικό και η καρδιά

Το εγκεφαλικό επεισόδιο είναι αποτέλεσµα θρόµβωσης ή εµβολής µιας εγκεφαλικής αρτηρίας και σπανιότερα αποτέλεσµα ρήξης µιας αρτηρίας και αιµορραγίας του εγκεφάλου. Όταν το εγκεφαλικό επεισόδιο είναι αποτέλεσµα εµβολής και απόφραξης µιας αρτηρίας του εγκεφάλου, το έµβολο αποτελείται συνήθως από θρόµβο αίµατος, ο οποίος αποσπάται από τις καρωτίδες ή από τα καρδιακά τοιχώµατα, κινείται στο αίµα και αποφράσσει κάποια εγκεφαλική αρτηρία, προκαλώντας νέκρωση και καταστροφή µιας περιοχής του εγκεφάλου. Έτσι το εγκεφαλικό επεισόδιο εκδηλώνεται µε παράλυση του δεξιού ή του αριστερού χεριού και ποδιού, αδυναµία οµιλίας ή απώλεια συνειδήσεως (ο άρρωστος δεν αντιλαµβάνεται και δεν επικοινωνεί µε το περιβάλλον του).

Συνήθως το εγκεφαλικό που οφείλεται σε εµβολή δηµιουργείται από θρόµβους που σχηµατίζονται στο τοίχωµα του αριστερού κόλπου ή της αριστερής κοιλίας. Η κολπική µαρµαρυγή µε ή χωρίς βαλβιδοπάθεια της µιτροειδούς βαλβίδας (στένωση ή ανεπάρκεια) θεωρείται η συχνότερη αιτία. Όταν δηµιουργείται κολπική µαρµαρυγή, τότε τα τοιχώµατα του αριστερού κόλπου δεν συστέλλονται (κατά κάποιον τρόπο ακινητοποιούνται), ενώ το αίµα λιµνάζει στον αριστερό κόλπο, µε αποτέλεσµα να δηµιουργείται θρόµβος µέσα στον κόλπο.

Πολλές φορές, όταν ο κόλπος είναι διατεταµένος (π.χ. στην αρτηριακή υπέρταση), ο ασθενής παθαίνει επεισόδια κολπικής µαρµαρυγής µικρής διάρκειας, µε αποτέλεσµα πολλές φορές να προηγούνται φευγαλέα µικρά εγκεφαλικά επεισόδια ενός µεγάλου. Το ίδιο µπορεί να συµβεί κατά την εγκατάσταση του οξέος εµφράγµατος του µυοκαρδίου. Έτσι ασθενείς και γιατροί πολλές φορές αντιµετωπίζουν το εγκεφαλικό επεισόδιο, ενώ τους διαφεύγει η πραγµατική αιτία. Γι' αυτό πρέπει πρωτίστως να αποκλείεται η καρδιακή συµµετοχή. Επίσης εµβολικά εγκεφαλικά επεισόδια είναι δυνατόν να παρατηρηθούν σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια, µε διατεταµένη αριστερή κοιλία και µε ελαττωµένη κίνηση των τοιχωµάτων της (ανεύρυσµα αριστερής κοιλίας).

Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις η αντιαιµοπεταλιακή και η αντιπηκτική θεραπεία είναι σωτήριες. Η σχετική στάση του αίµατος µέσα στις κοιλότητες της καρδιάς δηµιουργεί προϋποθέσεις περιφερικής ή εγκεφαλικής εµβολής. Σπανιότερα εµβολικά εγκεφαλικά επεισόδια προκαλούνται από απόσπαση κοµµατιών ασβεστίου από τις βαλβίδες ή νεκρωτικών µαζών σε περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας.

Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις αµιγούς εγκεφαλικού επεισοδίου αυτό συνήθως οφείλεται στην αθηροσκλήρωση, η οποία προσβάλλει όλες τις αρτηρίες, φυσικά και του εγκεφάλου. Έτσι πολλές φορές οι ασθενείς γνωρίζουν ότι έχουν αποφράξεις των στεφανιαίων αρτηριών και, ενώ φοβούνται µήπως πάθουν έµφραγµα του µυοκαρδίου, παθαίνουν εγκεφαλικό επεισόδιο από σπάσιµο µιας µικρής αθηροσκληρωτικής πλάκας σε µια αρτηρία του εγκεφάλου, µε αποτέλεσµα τη θρόµβωση και απόφραξη της αρτηρίας. Σε άλλες περιπτώσεις η αθηροσκλήρωση προσβάλλει µια εγκεφαλική αρτηρία, προκαλεί διάταση και εξασθένηση των τοιχωµάτων της, µε συνέπεια κάποια στιγµή να προκαλείται ρήξη της αρτηρίας, µε τελικό αποτέλεσµα την εκδήλωση εγκεφαλικής αιµορραγίας.

Σήµερα όµως µε την πρόοδο της θεραπείας της αθηροσκλήρωσης ελαττώνονται συνεχώς τα εγκεφαλικά επεισόδια που οφείλονται στην αθηροσκλήρωση, µε αποτέλεσµα να δηµιουργείται κλίµα αισιοδοξίας για µια πάθηση που προσβάλλει τον εγκέφαλο, δηλαδή το πλέον ευγενές κέντρο του ανθρώπινου οργανισµού, που προσδιορίζει την προσωπικότητα και τον ψυχισµό του κάθε ανθρώπου.

Tο εγκεφαλικό και το έµφραγµα

O µεγάλος προβληµατισµός του Παγκόσµιου Oργανισµού Υγείας είναι πώς θα ελαττωθεί η αθηροσκλήρωση. Γιατί έτσι πιστεύεται ότι θα αλλάξει ο χάρτης των ασθενειών του ανθρώπου, που θέλει την αθηροσκλήρωση τον πρώτο παράγοντα για τη δηµιουργία του εµφράγµατος του µυοκαρδίου και των εγκεφαλικών επεισοδίων.

Είναι αναµφισβήτητο ότι η πτώση των επιπέδων της ολικής χοληστερίνης, και ιδιαίτερα του κλάσµατος LDL, επιφέρει ελάττωση των εµφραγµάτων του µυοκαρδίου σε ποσοστό που κυµαίνεται µεταξύ 30-40% και των εγκεφαλικών επεισοδίων σε ποσοστό που φτάνει το 50%.

Αύριο µε τα φάρµακα που θα αυξάνουν την προστατευτική HDL (καλή χοληστερίνη) πιστεύεται ότι θα ανοίξει ένας νέος δρόµος, που θα οδηγήσει στο τέλος όλων των επιπλοκών της αθηροσκλήρωσης. O χρόνος αυτός φαίνεται να είναι πολύ κοντινός και τοποθετείται µέσα σ’ αυτή την πενταετία.

Αυτοί που πάσχουν από αθηροσκλήρωση κινδυνεύουν ανά πάσα στιγµή να υποστούν έµφραγµα του µυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο ή ρήξη ανευρύσµατος κάποιας αρτηρίας στον εγκέφαλο ή αλλού (ανευρύσµατα αορτής ή οξείες αποφράξεις των αρτηριών των ποδιών).

Το δυσάρεστο σε όλη αυτή την ιστορία είναι ότι µε καµία µέθοδο δεν µπορούµε να προσδιορίσουµε το χρόνο που θα συµβεί αυτό το επεισόδιο. Είναι δηλαδή κάτι ανάλογο µε αυτό που συµβαίνει µε τους σεισµούς. Εκείνο όµως που γνωρίζουµε είναι ότι η πλήρης αποχή από το κάπνισµα και η σηµαντική ελάττωση της χοληστερίνης ελαχιστοποιούν τις πιθανότητες εκδήλωσης όλων αυτών των φοβερών επιπλοκών. Γι' αυτό οι κατευθυντήριες οδηγίες όλων των επιστηµονικών οργανισµών συνεχώς θέλουν τη χοληστερίνη, και ιδιαίτερα την LDL, να βρίσκεται στα χαµηλότερα κατά το δυνατόν επίπεδα. Μέχρι πρότινος η φυσιολογική τιµή της LDL χοληστερίνης θεωρείτο αυτή κάτω των 100 mg%. Σήµερα η τάση είναι να βρίσκεται κάτω των 70 mg% για τους καρδιοπαθείς που πάσχουν από στεφανιαία νόσο.

Όταν µάλιστα η θεραπευτική προσπάθεια συνδυάζεται µε σωµατική άσκηση και βάδισµα, τότε η προστατευτική χοληστερίνη αυξάνει, µε αποτέλεσµα να τείνει να πλησιάσει την τιµή της καταστροφικής LDL χοληστερίνης. Oι περισσότεροι ερευνητές πιστεύουν ότι σ’ αυτή την περίπτωση η αθηροσκλήρωση ως εξελικτική νόσος σταµατά και ο κίνδυνος εµφράγµατος ή εγκεφαλικού επεισοδίου ελαχιστοποιείται.

Oι επεµβάσεις (αγγειοπλαστική, bypass) πρακτικά απευθύνονται στους αρρώστους εκείνους που ξέφυγαν από το δρόµο της σωστής θεραπείας και έχουν αποκλειστικό στόχο να τους επαναφέρουν στην ευθεία οδό. Όµως επ' ουδενί θεωρούνται θεραπείες της αθηροσκλήρωσης και για το λόγο αυτό πολλές φορές οι ασθενείς και µετά το bypass ή την αγγειοπλαστική (µπαλονάκι) υποτροπιάζουν και ξαναπαρουσιάζουν νέο έµφραγµα ή εγκεφαλικό επεισόδιο.

Συµπερασµατικά ένας ασθενής που ακολουθεί σωστή θεραπεία δεν πρέπει να φοβάται. Αντιθέτως αυτός ο οποίος δεν γνωρίζει από τι πάσχει, γιατί είναι ασυµπτωµατικός, κινδυνεύει περισσότερο. Για το λόγο αυτό κάθε άνθρωπος µέσης ηλικίας πρέπει τουλάχιστον ανά τακτά χρονικά διαστήµατα να υποβάλλεται σε εξετάσεις, για να διαπιστώνεται εάν έχει προσβληθεί από αθηροσκλήρωση και πώς εξελίσσεται η πάθησή του.

Τι σχέση έχει η πίεση με το εγκεφαλικό επεισόδιο;

Είναι αλήθεια πως πολλοί άνθρωποι ακόμα πιστεύουν ότι όταν αυξηθεί απότομα η πίεσή τους κινδυνεύουν να πάθουν εγκεφαλικό επεισόδιο. Κάθε μέρα προσέρχονται στα αγροτικά ιατρεία ηλικιωμένα άτομα για να μετρήσουν την πίεσή τους, φοβούμενοι μήπως πάθουν εγκεφαλικό. Η άποψη αυτή καλλιεργήθηκε για πολλές δεκαετίες, όπου τα άτομα που παρουσίαζαν σταθερά υψηλή πίεση ήταν αυτά που κατά κανόνα πάθαιναν εγκεφαλικό. Όμως η αλήθεια είναι διαφορετική. Η αιφνίδια, απότομη αύξηση της πίεσης κατά κανόνα δεν δημιουργεί κανένα κίνδυνο. Αντίθετα, εάν κάποιος παρουσιάζει σταθερά υψηλή πίεση χωρίς να παίρνει αντιυπερτασικά φάρμακα, τότε οι αρτηρίες του σκληραίνουν, τα τοιχώματά τους χάνουν την ελαστικότητά τους, στενεύουν ή διατείνονται. Έτσι δημιουργούνται στενώσεις στις μικρού μεγέθους αρτηρίες, ενώ στις μεγάλου μεγέθους αρτηρίες δημιουργούνται ανευρύσματα. Πρόκειται για την εικόνα της εκτεταμένης αθηροσκλήρωσης. Στις περιπτώσεις αυτές, που χαρακτηρίζονται από εκτεταμένη καταστροφή του τοιχώματος των αρτηριών τους, μια απότομη αύξηση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη του ανευρύσματος μιας αρτηρίας ή στη θρόμβωσή της. Εάν οι αρτηρίες αυτές είναι οι εγκεφαλικές αρτηρίες, τότε εκδηλώνεται το εγκεφαλικό επεισόδιο.

Ο πολύς κόσμος πιστεύει ότι η αρτηριακή υπέρταση (πίεση) είναι ένα σταθερό μέγεθος, το οποίο κυμαίνεται σε φυσιολογικά (80-120 mmHg) ή σε παθολογικά επίπεδα (άνω των 140 mmHg).

Στην πραγματικότητα η αρτηριακή πίεση δεν είναι σταθερή κατά τη διάρκεια του 24ώρου, αλλά διακυμαίνεται αναλόγως της δραστηριότητας του κάθε ατόμου. Κατά τη σωματική άσκηση, την κίνηση, τη συγκίνηση και το στρες η πίεση ανεβαίνει, ενώ, αντιθέτως, κατά την ανάπαυση ή το βαθύ ύπνο ελαττώνεται.

Κατά τις πρωινές ώρες, λίγο πριν από το ξύπνημα, συνήθως ανεβαίνει και διατηρείται υψηλή και αμέσως μετά από αυτό. Η αρτηριακή πίεση στην κυριολεξία δεν είναι σταθερή, εντούτοις με τον επιστημονικό όρο «ασταθής υπέρταση» εννοούμε την αύξηση της αρτηριακής πίεσης ορισμένες ώρες του 24ώρου σε παθολογικά επίπεδα.

Έτσι εάν κατά τη σωματική άσκηση αυξηθεί η αρτηριακή πίεση και παραμείνει υψηλή πέραν των 10 λεπτών μετά το τέλος της άσκησης θεωρείται παθολογική. Πολλές φορές ακόμα και η θέα του γιατρού με την άσπρη μπλούζα προκαλεί σε πολλούς ασθενείς αύξηση της πίεσης, γεγονός το οποίο θεωρείται από πολλούς προστάδιο αρτηριακής υπέρτασης, έστω και αν ο εξεταζόμενος σε ηρεμία εμφανίζει φυσιολογική αρτηριακή πίεση.

Για να χαρακτηριστεί ένας άνθρωπος υπερτασικός, δεν αρκούν λίγες μετρήσεις της πίεσής του κατά τη διάρκεια του 24ώρου. Χρειάζεται 24ωρη συνεχής καταγραφή της πίεσης, η οποία θα δείξει εάν ένα άτομο είναι πράγματι υπερτασικό ή εάν η παροδική αύξηση της πίεσης είναι στο πλαίσιο της φυσιολογικής αντίδρασης του οργανισμού του. Για το λόγο αυτό πρέπει να γίνεται συνεχής καταγραφή της πίεσης και ανάλογα με τις διακυμάνσεις της ο υπερτασικός άρρωστος λαμβάνει την ενδεδειγμένη θεραπεία.

Σε αντίθετη περίπτωση τα αντιυπερτασικά φάρμακα μπορεί να γίνουν επικίνδυνα λόγω της υπότασης που μπορεί να προκαλέσουν. Έτσι χιλιάδες άνθρωποι παίρνουν φάρμακα αδικαιολόγητα και κινδυνεύουν περισσότερο από τις παρενέργειες των φαρμάκων, παρά την ωφέλιμη δράση τους. Συμπερασματικά η άποψη που από χρόνια έχει παγιωθεί στον απλό κόσμο, ότι η πίεση αφαιρεί χρόνια ζωής, έχει ουσιαστική βάση. Εντούτοις τα σύγχρονα φάρμακα μπορεί να βοηθήσουν ώστε η υπέρταση να μην προκαλέσει τις σοβαρές επιπλοκές που θα προκαλούσε αν αφηνόταν χωρίς θεραπεία.

H αγγειακή νόσος και ο εγκέφαλος

Το εγκεφαλικό επεισόδιο είναι η σοβαρότερη αναπηρία του ανθρώπου και τούτο γιατί δεν του στερεί µόνο την κινητικότητα, µε την παράλυση του χεριού και του ποδιού, αλλά µπορεί να του προκαλέσει αλλοίωση της προσωπικότητας και γενικότερα της ανθρώπινης υπόστασής του.

Είναι δυνατόν να του αλλάξει ή να του στερήσει τελείως την οµιλία, να µεταβάλει ουσιαστικά τις πνευµατικές του ικανότητες, καθώς και την ψυχική του ισορροπία και την κοινωνική του συµπεριφορά. Όµως τα αίτια του εγκεφαλικού επεισοδίου βρίσκονται κατά κανόνα στο κυκλοφορικό σύστηµα και ιδιαίτερα στις παθήσεις των αρτηριών.

Πρώτη σε συχνότητα είναι η αθηροσκλήρωση. Η αθηροσκλήρωση προσβάλλει τις αρτηρίες από τη νεανική ηλικία, όµως τα κλινικά προβλήµατα αρχίζουν να εµφανίζονται από την ηλικία των 35-40 ετών. Η ασταθής υπέρταση (η αύξηση της πίεσης αναίτια και για λίγο διάστηµα) είναι από τα πρώτα σηµεία της αθηροσκλήρωσης. Από τότε πρέπει ο άρρωστος και ο γιατρός του να κατανοήσουν ότι τα τοιχώµατα των αρτηριών έχουν προσβληθεί από αθηροσκλήρωση.

Η χοληστερίνη LDL έχει ήδη αρχίσει να αποθηκεύεται στα τοιχώµατα των αρτηριών και να δηµιουργεί στενώµατα (βουλώµατα). Τα στενώµατα αυτά, προτού µεγαλώσουν και γίνουν αντιληπτά µε συµπτώµατα από τον ασθενή, κατά κανόνα είναι δυνατόν να σπάσουν και να δηµιουργήσουν αιφνιδίως θρόµβους µέσα στην αρτηρία κι έτσι να σταµατήσει απότοµα η ροή του αίµατος.

Η περιοχή που αρδεύεται (ποτίζεται) από αυτή την αρτηρία θα νεκρωθεί σε µεγάλο ποσοστό. Έτσι εάν το όργανο που θα υποστεί αυτή τη βλάβη είναι ο εγκέφαλος, οι περιοχές που θα νεκρωθούν θα χάσουν οποιαδήποτε πληροφορία έχουν εγγράψει.

Παράλληλα όλες οι περιοχές του σώµατος που εποπτεύονται από τη νεκρωµένη περιοχή του εγκεφάλου θα χάσουν την κινητικότητά τους. Το ανάλογο/ισοδύναµο είναι να καταστραφεί ο σκληρός δίσκος ενός ηλεκτρονικού υπολογιστή.

Για όλους αυτούς τους λόγους η στενή παρακολούθηση της λειτουργικότητας των αρτηριών, και ιδιαίτερα της ελαστικότητάς τους, είναι επιβεβληµένη από το γιατρό του κάθε ασθενούς. Όµως ο κάθε άνθρωπος πρέπει να φροντίζει και να προλαµβάνει την αθηροσκλήρωση, γιατί η πάθηση αυτή θεωρείται σήµερα ο υπ' αριθµόν ένα δολοφόνος του ανθρώπου.

Τι είναι η θρομβοφλεβίτιδα;

Η απόφραξη (φράξιμο) μιας αρτηρίας στο πόδι ή στο χέρι είναι συνήθως αποτέλεσμα μιας εμβολής ή αποτέλεσμα δημιουργίας θρόμβου μέσα στον αυλό της αρτηρίας. Αντίθετα η απόφραξη μιας φλέβας στο πόδι ή στο χέρι είναι αποκλειστικά αποτέλεσμα της δημιουργίας ενός θρόμβου μέσα στη φλέβα. Συνήθως η θρόμβωση μιας φλέβας στο πόδι συνοδεύεται και από τοπική φλεγμονή, γι' αυτό και η πάθηση ονομάζεται θρομβοφλεβίτιδα αντί του όρου φλεβοθρόμβωση.

Το πόδι αρχίζει να πρήζεται, να είναι ευαίσθητο και να πονά. Εάν η θρομβοφλεβίτιδα αφορά επιφανειακές φλέβες, μπορεί να εμφανιστεί και ερυθρότητα του δέρματος. Η θρομβοφλεβίτιδα μπορεί να προσβάλει και φλέβες στο βάθος (εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα), οπότε είναι και ιδιαίτερα επικίνδυνη, γιατί μπορεί να προκαλέσει πνευμονικές εμβολές.

Συνήθη αίτια που μπορούν να δημιουργήσουν θρομβοφλεβίτιδα είναι η παρατεταμένη παραμονή στο κρεβάτι ύστερα από μία εγχείρηση, το παρατεταμένο κάθισμα και ιδιαίτερα σε καρέκλα αεροπλάνου σε πτήσεις μεγάλης χρονικής διάρκειας, η χρήση οιστρογόνων ορμονών, αλλά και η παρουσία κακοήθων όγκων (καρκίνος) και ιδιαίτερα στην κοιλιά. Γι' αυτό, εάν εκδηλώνονται συχνά επεισόδια θρομβοφλεβίτιδας, θα πρέπει να αποκλείεται με όλα τα διαγνωστικά μέσα η πιθανότητα συνύπαρξης καρκίνου.

Όταν η θρόμβωση είναι επιφανειακή, μπορεί εύκολα να διαγνωστεί από την ερυθρότητα του δέρματος και τη σκληρότητα ή την ευαισθησία της φλέβας που προσβάλλεται. Αντίθετα, εάν δεν υπάρχουν αυτά τα ευρήματα, θα πρέπει να διερευνάται η πιθανότητα ύπαρξης θρομβώσεως των φλεβών του βάθους με υπερηχογράφημα ή φλεβογραφία.

Η διάγνωση της θρομβοφλεβίτιδας των φλεβών του βάθους έχει ιδιαίτερη σημασία, γιατί πάντα υπάρχει ο κίνδυνος δημιουργίας πνευμονικής εμβολής. Στην περίπτωση αυτή είναι δυνατόν να αποσπαστούν θρόμβοι από τις φλέβες του βάθους και να φτάσουν μέχρι τον πνεύμονα, όπου δημιουργούν την πνευμονική εμβολή. Η χορήγηση ενδοφλέβιας ηπαρίνης ή υποδόριας ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους συμβάλλει στο να μη μεγαλώνει ο θρόμβος μέσα στη φλέβα και να ελαττώνεται εντυπωσιακά η πιθανότητα της πνευμονικής εμβολής. Αντιπηκτικά φάρμακα (βαρφαρίνη ή δικουμαρόλη) χορηγούνται για ένα τουλάχιστον εξάμηνο μετά την εκδήλωση ενός οξέος επεισοδίου θρομβοφλεβίτιδας. Η χρόνια χορήγηση των αντιπηκτικών φαρμάκων συμβάλλει στην αποτροπή νέων θρομβώσεων και στη διάλυση του ήδη υπάρχοντος θρόμβου.

Εκτός από το πρήξιμο στα πόδια που οφείλεται στη θρομβοφλεβίτιδα θα πρέπει κανείς να διακρίνει το πρήξιμο που οφείλεται σε λεμφικό οίδημα. Το πρήξιμο αυτό ξεκινά από τα δάκτυλα των ποδιών και προχωρεί προς τον κορμό του σώματος. Μπορεί στα αρχικά στάδια να βελτιώνεται με την κατάκλιση στο κρεβάτι, αλλά αργότερα το πρήξιμο αυτό παραμένει εκτεταμένο, σταθερό και ανεπηρέαστο. Το λεμφικό οίδημα οφείλεται στο ότι ένα από τα συστατικά του αίματος, που ονομάζεται λέμφος, εμποδίζεται από εξωτερική πίεση να μπει στην κυκλοφορία και συσσωρεύεται στα πόδια. Συνήθως παρατηρείται ύστερα από ακτινοθεραπεία που γίνεται για την αντιμετώπιση του καρκίνου ή από τον ίδιο τον καρκίνο που πιέζει και διηθεί όλα τα αγγεία. Σπανιότερα το λεμφικό οίδημα παρατηρείται σε φλεγμονή των λεμφαγγείων, ιδιαίτερα στους κατοίκους των τροπικών χωρών, όπου ενδημούν διάφορα παράσιτα, τα οποία και προκαλούν τη φλεγμονή.

Γενικότερα θα πρέπει να λεχθεί ότι το απλό και ασυμπτωματικό φλεβικό πρήξιμο στα πόδια, που υποχωρεί όταν τα πόδια ξεκουράζονται τη νύκτα, οφείλεται σε φλεβική ανεπάρκεια, δηλαδή αδυναμία των φλεβών να λειτουργήσουν σωστά. Αυτό είναι το πιο συνηθισμένο πρήξιμο στα πόδια.

Όμως το αθόρυβο, δηλαδή το χωρίς συμπτώματα πρήξιμο στα πόδια, δεν συνδέεται πάντα με θρομβοφλεβίτιδα ή φλεβική ανεπάρκεια. Διάφορες παθήσεις της καρδιάς, των νεφρών και του ήπατος (συκώτι) μπορούν να δημιουργήσουν ασυμπτωματικό πρήξιμο στα πόδια. Γι' αυτό εκείνος που παρουσιάζει πρήξιμο στα πόδια πρέπει να διερευνάται παθολογικά.

Συμπερασματικά το πρήξιμο στα πόδια με ευαισθησία ή πόνο θα πρέπει να μας ευαισθητοποιεί για τον κίνδυνο θρομβοφλεβίτιδας, η οποία όταν αντιμετωπίζεται άμεσα και σωστά δεν είναι τόσο επικίνδυνη.

Πόσο επικίνδυνοι είναι οι κιρσοί στα πόδια

Οι κιρσοί δημιουργούνται κυρίως από τη δυσλειτουργία των φλεβικών βαλβίδων. Οι βαλβίδες μέσα στις φλέβες εμποδίζουν την παλινδρόμηση του αίματος, καθώς το αίμα προωθείται από τις φλέβες των ποδιών προς την καρδιά. Έτσι όταν οι βαλβίδες δυσλειτουργούν το αίμα λιμνάζει και οι φλέβες διατείνονται.

Οι βαλβίδες των φλεβών δυσλειτουργούν κυρίως λόγω ελαττωματικής κατασκευής (συγγενείς), όμως η δυσλειτουργία τους πολλές φορές υποβοηθείται από την παχυσαρκία, την εγκυμοσύνη, την παρατεταμένη ορθοστασία και τη θρομβοφλεβίτιδα. Η διόγκωση των φλεβών είναι ορατή στις φλέβες κάτω από το δέρμα, οι οποίες μάλιστα έχουν οφιοειδή πορεία. Οι ευρυαγγείες που παρατηρούνται στα πόδια είναι διευρύνσεις μικρών αρτηριδίων, μοιάζουν με ιστό αράχνης, δημιουργούν αισθητικά προβλήματα, όμως δεν είναι επικίνδυνες.

Οι κιρσοί, από ιατρικής πλευράς, διακρίνονται σε επιφανειακούς, που βρίσκονται κάτω από το δέρμα, και σε αυτούς εν τω βάθει, που είναι οι διατεταμένες φλέβες σε μεγαλύτερο βάθος. Οι επιφανειακοί κιρσοί εμφανίζονται σαν διατεταμένες φλέβες με μπλε σκούρο χρώμα, που μπορεί να προκαλέσουν ήπιο πόνο στα πόδια. Η προσβολή των φλεβών σε βάθος (εν τω βάθει) μπορεί να δημιουργήσει οίδημα (πρήξιμο) στα πόδια, καθώς και άτονα έλκη (πληγές) στο δέρμα. Συνήθως πριν από την εμφάνιση των ελκών προηγείται καφέ υπέρχρωση του δέρματος. Τα έλκη συνήθως εμφανίζονται στην περιοχή των αστραγάλων, ως αποτέλεσμα της μακροχρόνιας στάσης και κακής απορροής του αίματος από την περιοχή.

Από πλευράς σοβαρότητας και απειλής της ζωής οι επιφανειακοί κιρσοί δεν είναι επικίνδυνοι. Αντίθετα οι εν τω βάθει κιρσοί μπορεί να δημιουργήσουν σοβαρό πρόβλημα. Η δημιουργία θρόμβου μέσα στους εν τω βάθει κιρσούς εγκυμονεί σοβαρούς κινδύνους, καθώς είναι δυνατόν να αποσπαστεί ο θρόμβος ή τμήμα του και με την κυκλοφορία του αίματος να δημιουργηθούν έμβολα, τα οποία να προκαλέσουν πνευμονικές εμβολές.

Για όλους τους ανωτέρω λόγους το θέμα των κιρσών στα πόδια χρειάζεται σοβαρή αντιμετώπιση, ιδιαίτερα όταν εμφανίζονται έλκη ή πρήξιμο στα πόδια.
Η τακτική άσκηση και το βάδισμα είναι υποχρεωτικά. Παράλληλα η κολύμβηση ή το ποδήλατο θεωρούνται μέτρα θετικά και υποβοηθητικά. Αντίθετα η πολύωρη ορθοστασία και η καθιστική θέση πρέπει να αποφεύγονται.

Ο ελαφρός πόνος ή το οίδημα στα πόδια αντιμετωπίζονται με ειδικά καλσόν, τα οποία φορά ο άρρωστος από το πρωί έως το βράδυ. Όταν ο άρρωστος κοιμάται ή αναπαύεται, οπότε πρέπει να αφαιρεί το καλσόν, τα πόδια του πρέπει να βρίσκονται κατά 30° ψηλότερα από το υπόλοιπο σώμα (υποβοήθηση με μαξιλάρι).
Κατά το αεροπορικό ταξίδι ο άρρωστος πρέπει να περπατά λίγα λεπτά στο διάδρομο του αεροπλάνου για κάθε μία ώρα πτήσης.

Εάν τα συντηρητικά μέτρα αποτύχουν, τότε το λόγο έχουν οι επεμβατικές μέθοδοι. Οι επεμβάσεις γίνονται στα εξωτερικά ιατρεία. Η έγχυση σκληρυντικών διαλυμάτων μέσα στις φλέβες προκαλεί θρόμβωση των κιρσών και έτσι το αίμα μεταφέρεται στο υγιές φλεβικό δίκτυο. Όμως ασφαλέστερες επεμβάσεις από πλευράς επιπλοκών θεωρούνται οι χειρουργικές θεραπείες.

Η σαφηνεκτομή, η εκρίζωση των φλεβών, η ενδοσκοπική εγχείρηση των φλεβών και οι ακτίνες λέιζερ θεωρούνται οι επικρατέστερες χειρουργικές τεχνικές. Το είδος της επέμβασης αποφασίζεται με βάση τη συνολική κατάσταση του ποδιού και την εμπειρία του χειρουργικού κέντρου στη συγκεκριμένη μέθοδο. Όμως αναμφισβήτητα η επεμβατική θεραπεία των κιρσών αποφασίζεται μόνο όταν εξαντληθούν τα συντηρητικά μέτρα και τούτο γιατί πάντα υπάρχει ο κίνδυνος των υποτροπών μετά την επέμβαση.

Πνευμονική εμβολή

Οι πνεύμονες αιματώνονται, δηλαδή δέχονται αίμα από την καρδιά, κυρίως από την πνευμονική αρτηρία και τους κλάδους της. Όταν αποφραχθεί (φράξει) η πνευμονική αρτηρία ή οι κλάδοι της από θρόμβους, τότε μιλούμε για πνευμονική εμβολή. Η πνευμονική εμβολή προκαλείται συνήθως από θρόμβους που αποσπώνται από θρομβώσεις των φλεβών των ποδιών ή της κοιλιάς. Οι συχνότερες πνευμονικές εμβολές προκαλούνται από θρόμβους που βρίσκονται στις φλέβες εκείνες των ποδιών που δεν φαίνονται με την επισκόπηση (με το μάτι). Είναι οι λεγόμενες επιστημονικά «θρομβώσεις των εν τω βάθει φλεβών». Έτσι δεν είναι εύκολο να γίνει η διάγνωση της θρόμβωσης των φλεβών των ποδιών. Η διάγνωση των φλεβικών θρομβώσεων και ειδικά των θρομβώσεων των φλεβών των ποδιών γίνεται με το υπερηχογράφημα. Για το λόγο μάλιστα αυτό το υπερηχογράφημα είναι απαραίτητο συμπλήρωμα της κλινικής εξέτασης όταν υπάρχει υποψία θρόμβωσης των φλεβών των κάτω άκρων ή υποψία ύπαρξης πνευμονικής εμβολής.

Γενικά οι θρόμβοι δημιουργούνται κυρίως όταν υπάρχει βραδεία ροή του αίματος μέσα στις φλέβες. Η βραδεία ροή προκαλείται όταν πιέζεται εξωτερικά η φλέβα από οποιαδήποτε αιτία ή όταν υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια. Τα συνηθέστερα αίτια που πιέζουν εξωτερικά τις φλέβες είναι οι διάφοροι όγκοι, κακοήθεις ή καλοήθεις, μέσα στην κοιλιά, μηδέ του εμβρύου εξαιρουμένου που βρίσκεται μέσα στη μήτρα.

Όμως πέρα από αυτά τα αίτια που δημιουργούν τις φλεβικές θρομβώσεις, η τοπική βλάβη του τοιχώματος μιας φλέβας και η υπερπηκτικότητα του αίματος είναι πρόσθετοι παράγοντες που συμβάλλουν ουσιαστικά.

Σπανιότερα αποσπάται ολόκληρος ο θρόμβος από το τοίχωμα μιας φλέβας. Συνήθως αποσπώνται τμήματα του θρόμβου, που ανάλογα με το μέγεθός τους κινούνται μέσα στις φλέβες και όταν φτάσουν στους πνεύμονες σφηνώνονται σε μεγάλου ή μέτριου ή μικρού μεγέθους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας και δημιουργούν αντίστοιχου μεγέθους πνευμονικές εμβολές. Άμεσο αποτέλεσμα της εμβολής είναι να μην αιματώνεται η περιοχή που αρδεύει η αποφραχθείσα αρτηρία και να παύει να λειτουργεί η αντίστοιχη περιοχή του πνεύμονα. Έτσι δεν οξυγονώνεται επαρκώς το αίμα, το διοξείδιο του άνθρακα στο αίμα αυξάνει, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται δύσπνοια, προκειμένου ο πνεύμονας να καταφέρει να οξυγονώσει όσο γίνεται καλύτερα το αίμα.

Όταν μάλιστα η πνευμονική εμβολή εντοπίζεται στους κύριους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας, τότε είναι δυνατό να επηρεαστεί άμεσα και η λειτουργία της καρδιάς, με αποτέλεσμα να ισχαιμεί (να μην οξυγονώνεται) επαρκώς το μυοκάρδιο, να πέφτει απότομα η αρτηριακή πίεση και ο άρρωστος να κινδυνεύει να πάθει καρδιογενές σοκ. Οι μέσου ή οι μικρότερου μεγέθους πνευμονικές εμβολές εκδηλώνονται συνήθως με αιφνίδια αναίτια ταχυκαρδία ή με δύσπνοια ή με βήχα και αιμόφυρτα πτύελα. Πόνος στο θώρακα υπάρχει όταν η πνευμονική εμβολή επεκτείνεται και φτάνει μέχρι την περιφέρεια του πνεύμονα και αγγίζει τον υπεζωκότα, ο οποίος είναι ένας υμένας με νευρικό δίκτυο.

Όταν τα έμβολα είναι μικρά και πολλά, τότε τα πνευμονικά έμβολα σιγά σιγά καταστρέφουν τα αγγεία του πνεύμονα, η πνευμονική πίεση αυξάνει προοδευτικά και ο άρρωστος παρουσιάζει δύσπνοια, που χειροτερεύει σταθερά μέρα με τη μέρα.

Είναι ευτύχημα που οι θανατηφόρες εμβολές δεν ξεπερνούν το 10% του συνόλου των πνευμονικών εμβολών. Όμως για να είναι επιτυχής η θεραπεία της πνευμονικής εμβολής, η διάγνωσή της πρέπει να γίνεται άμεσα, γι' αυτό δυστυχώς πολλές φορές ακόμα και σήμερα άνθρωποι χάνονται παρά την τεράστια εξέλιξη των διαγνωστικών μέσων.