Κοστολόγηση των Νοσοκομειακών Υπηρεσιών
Καθημερινώς γίνονται εκτεταμένες συζητήσεις για τις δαπάνες στην υγεία και την ανάγκη μείωσης του κόστους. Κάποιες χώρες, όπως η Γερμανία, ήδη από το 2004 προχώρησαν νομοθετικά στην καθιέρωση ενός νέου συστήματος κοστολόγησης των νοσοκομειακών υπηρεσιών. Το σύστημα αυτό ονομάζεται DRG (Diagnosis-Related-Groups), δηλαδή Διαγνωστικώς Σχετιζόμενες Ομάδες (ΔΣΟ) και εφαρμόζεται σχεδόν σε όλα τα νοσοκομεία. Σύμφωνα με το σύστημα ΔΣΟ, όλα τα νοσοκομεία είναι υποχρεωμένα να χρησιμοποιήσουν προκαθορισμένες τιμές σε όλα τους τα τιμολόγια. Μάλιστα, οι επίσημα προκαθορισμένες τιμές ισχύουν για όλους τους ασθενείς ανεξάρτητα αν έχουν ιδιωτική ή δημόσια ασφάλιση, αν δεν έχουν ασφάλιση ή αν είναι ασθενείς που έχουν έρθει από το εξωτερικό για να υποβληθούν σε μια συγκεκριμένη ιατρική διαγνωστική ή επεμβατική πράξη. Η τήρηση του νόμου είναι αυστηρή και δίνει την δυνατότητα να εκτιμηθεί με ακρίβεια το νοσοκομειακό κόστος.
Αρχικά, το γερμανικό σύστημα ΔΣΟ χώρισε τις νοσοκομειακές δραστηριότητες σε περίπου 18 κατηγορίες. Η κάθε κατηγορία συμπεριέλαβε σε γενικές γραμμές έναν ορισμένο τομέα της υγείας, π.χ. παθήσεις των οφθαλμών, του αναπνευστικού, του πεπτικού κ.λπ.. Κατόπιν, μέσα σε κάθε κατηγορία καθορίστηκαν υποκατηγορίες ανάλογα με την ειδική διάγνωση, τις ιατρικές πράξεις που έγιναν κατά την διάρκεια της παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο, τις συμπαρομαρτούντες διαγνώσεις και τα πιθανές επιπλοκές. Με αυτό τον τρόπο δημιουργήθηκαν περισσότερες από 800 υποκατηγορίες στις οποίες χορηγήθηκε ένας ορισμένος κωδικός. Για κάθε υποκατηγορία, δηλαδή, για κάθε κωδικό ξεχωριστά υπολογίστηκε ένα κόστος. Όταν ένας ασθενής μπαίνει σε ένα νοσοκομείο για να κάνει παραδείγματος χάριν μια χολοκυστεκτομή, η συγκεκριμένη νοσηλεία έχει έναν κωδικό, ο οποίος έχει μια συγκεκριμένη βασική τιμολόγηση. Αναλόγως με το νοσοκομείο στο οποίο νοσηλεύεται ο ασθενής για να υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή, η βασική τιμολόγηση πολλαπλασιάζεται με ένα συντελεστή. Ως τώρα ο κάθε συντελεστής είναι προκαθορισμένος για κάθε νοσοκομείο, οπότε κάθε νοσοκομείο γνωρίζει εκ των προτέρων πόσο πρέπει να χρεώσει έναν συγκεκριμένο ασθενή. Οι συντελεστές και άρα η τελικές τιμές είναι χαμηλότερες σε μικρά νοσοκομεία και υψηλότερες σε μεγαλύτερα νοσοκομεία. Φυσικά, η τελική κοστολόγηση γίνεται μετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο, αφού έχουν ολοκληρωθεί οι απαραίτητες διαγνωστικές και επεμβατικές πράξεις. Επίσης, το σύστημα ΔΣΟ υπολογίζει το κόστος της κάθε υποομάδας προσφέροντας νοσηλεία σε τρίκλινα δωμάτια. Αν κάποιος ασθενείς θέλει δωμάτιο με δύο ή με ένα κρεβάτι, πρέπει να πληρώσει ο ίδιος το επιπλέον κόστος.
Όσον αφορά στους ασθενείς από το εξωτερικό ή εκείνους που δεν έχουν ασφάλιση, θεωρούνται ιδιωτικοί ασθενείς γιατί είναι υπεύθυνοι για την πληρωμή των λογαριασμών τους. Αυτό σημαίνει, ότι έχουν την δυνατότητα να επιλέξουν ως προσωπικούς τους ιατρούς τους επικεφαλής ιατρούς του κάθε τμήματος. Σε αυτή την περίπτωση, οι ενεχόμενοι ιατροί έχουν δικαίωμα εξατομικευμένης αμοιβής, η οποία θα προστεθεί στον υπόλοιπο λογαριασμό του νοσοκομείου, ο οποίος βασίζεται στο ΔΣΟ σύστημα. Η ακριβής αμοιβή του κάθε ιατρού δεν μπορεί να προκαθοριστεί, γατί σχετίζεται με τον τελικό βαθμό συμμετοχής του στις διαγνωστικές και θεραπευτικές διαδικασίες. Όπως είναι όμως λογικό, όσο πιο μεγάλη η συμμετοχή, τόσο πιο υψηλή θα είναι τελικά και η κοστολόγηση των υπηρεσιών του. Ένας ιδιώτης ασθενής δεν είναι υποχρεωμένος να επιλέξει έναν διευθυντή. Έχει, επίσης, την δυνατότητα να επιλέξει να αντιμετωπιστεί από το ιατρικό προσωπικό του νοσοκομείου, και τους έμπειρους, με πιστοποιημένα προσόντα, αρχαιότερους ειδικευόμενους. Αυτό θα έχει ως αποτέλεσμα να αποφευχθεί το επιπλέον κόστος. Το νοσοκομείο, από την άλλη δεν επιτρέπεται να πιέζει τους ασθενείς να επιλέξουν τους διευθυντές ή να αναβάλει τις εισαγωγές ή τις θεραπείες σε ασθενείς που επιλέγουν να αντιμετωπιστούν από το υπόλοιπο ιατρικό προσωπικό, χωρίς να καταβάλουν το επιπρόσθετο κόστος.
Με το σύστημα ΔΣΟ ο ασθενής γνωρίζει σε γενικές γραμμές εκ των προτέρων το κόστος νοσηλείας του. Φυσικά, το κόστος αυτό μπορεί να μεταβληθεί αν παραταθεί η νοσηλεία ή αν χρειαστούν τελικά επιπλέον διαγνωστικές ή θεραπευτικές παρεμβάσεις.
Έχουν αναπτυχθεί πολλά και διαφορετικά συστήματα ΔΣΟ. Η εξέλιξη και εφαρμογή ενός παρόμοιου συστήματος και στην Ελλάδα μπορεί να συμβάλλει καθοριστικά στον έλεγχο του νοσοκομειακού κόστους και στην μείωση των δαπανών για την υγεία, χωρίς από την άλλη να μειωθεί η ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών.
Χριστόδουλος Ι. Στεφανάδης
Καθηγητής Καρδιολογίας
Πρόεδρος Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρχικά, το γερμανικό σύστημα ΔΣΟ χώρισε τις νοσοκομειακές δραστηριότητες σε περίπου 18 κατηγορίες. Η κάθε κατηγορία συμπεριέλαβε σε γενικές γραμμές έναν ορισμένο τομέα της υγείας, π.χ. παθήσεις των οφθαλμών, του αναπνευστικού, του πεπτικού κ.λπ.. Κατόπιν, μέσα σε κάθε κατηγορία καθορίστηκαν υποκατηγορίες ανάλογα με την ειδική διάγνωση, τις ιατρικές πράξεις που έγιναν κατά την διάρκεια της παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο, τις συμπαρομαρτούντες διαγνώσεις και τα πιθανές επιπλοκές. Με αυτό τον τρόπο δημιουργήθηκαν περισσότερες από 800 υποκατηγορίες στις οποίες χορηγήθηκε ένας ορισμένος κωδικός. Για κάθε υποκατηγορία, δηλαδή, για κάθε κωδικό ξεχωριστά υπολογίστηκε ένα κόστος. Όταν ένας ασθενής μπαίνει σε ένα νοσοκομείο για να κάνει παραδείγματος χάριν μια χολοκυστεκτομή, η συγκεκριμένη νοσηλεία έχει έναν κωδικό, ο οποίος έχει μια συγκεκριμένη βασική τιμολόγηση. Αναλόγως με το νοσοκομείο στο οποίο νοσηλεύεται ο ασθενής για να υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή, η βασική τιμολόγηση πολλαπλασιάζεται με ένα συντελεστή. Ως τώρα ο κάθε συντελεστής είναι προκαθορισμένος για κάθε νοσοκομείο, οπότε κάθε νοσοκομείο γνωρίζει εκ των προτέρων πόσο πρέπει να χρεώσει έναν συγκεκριμένο ασθενή. Οι συντελεστές και άρα η τελικές τιμές είναι χαμηλότερες σε μικρά νοσοκομεία και υψηλότερες σε μεγαλύτερα νοσοκομεία. Φυσικά, η τελική κοστολόγηση γίνεται μετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο, αφού έχουν ολοκληρωθεί οι απαραίτητες διαγνωστικές και επεμβατικές πράξεις. Επίσης, το σύστημα ΔΣΟ υπολογίζει το κόστος της κάθε υποομάδας προσφέροντας νοσηλεία σε τρίκλινα δωμάτια. Αν κάποιος ασθενείς θέλει δωμάτιο με δύο ή με ένα κρεβάτι, πρέπει να πληρώσει ο ίδιος το επιπλέον κόστος.
Όσον αφορά στους ασθενείς από το εξωτερικό ή εκείνους που δεν έχουν ασφάλιση, θεωρούνται ιδιωτικοί ασθενείς γιατί είναι υπεύθυνοι για την πληρωμή των λογαριασμών τους. Αυτό σημαίνει, ότι έχουν την δυνατότητα να επιλέξουν ως προσωπικούς τους ιατρούς τους επικεφαλής ιατρούς του κάθε τμήματος. Σε αυτή την περίπτωση, οι ενεχόμενοι ιατροί έχουν δικαίωμα εξατομικευμένης αμοιβής, η οποία θα προστεθεί στον υπόλοιπο λογαριασμό του νοσοκομείου, ο οποίος βασίζεται στο ΔΣΟ σύστημα. Η ακριβής αμοιβή του κάθε ιατρού δεν μπορεί να προκαθοριστεί, γατί σχετίζεται με τον τελικό βαθμό συμμετοχής του στις διαγνωστικές και θεραπευτικές διαδικασίες. Όπως είναι όμως λογικό, όσο πιο μεγάλη η συμμετοχή, τόσο πιο υψηλή θα είναι τελικά και η κοστολόγηση των υπηρεσιών του. Ένας ιδιώτης ασθενής δεν είναι υποχρεωμένος να επιλέξει έναν διευθυντή. Έχει, επίσης, την δυνατότητα να επιλέξει να αντιμετωπιστεί από το ιατρικό προσωπικό του νοσοκομείου, και τους έμπειρους, με πιστοποιημένα προσόντα, αρχαιότερους ειδικευόμενους. Αυτό θα έχει ως αποτέλεσμα να αποφευχθεί το επιπλέον κόστος. Το νοσοκομείο, από την άλλη δεν επιτρέπεται να πιέζει τους ασθενείς να επιλέξουν τους διευθυντές ή να αναβάλει τις εισαγωγές ή τις θεραπείες σε ασθενείς που επιλέγουν να αντιμετωπιστούν από το υπόλοιπο ιατρικό προσωπικό, χωρίς να καταβάλουν το επιπρόσθετο κόστος.
Με το σύστημα ΔΣΟ ο ασθενής γνωρίζει σε γενικές γραμμές εκ των προτέρων το κόστος νοσηλείας του. Φυσικά, το κόστος αυτό μπορεί να μεταβληθεί αν παραταθεί η νοσηλεία ή αν χρειαστούν τελικά επιπλέον διαγνωστικές ή θεραπευτικές παρεμβάσεις.
Έχουν αναπτυχθεί πολλά και διαφορετικά συστήματα ΔΣΟ. Η εξέλιξη και εφαρμογή ενός παρόμοιου συστήματος και στην Ελλάδα μπορεί να συμβάλλει καθοριστικά στον έλεγχο του νοσοκομειακού κόστους και στην μείωση των δαπανών για την υγεία, χωρίς από την άλλη να μειωθεί η ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών.
Χριστόδουλος Ι. Στεφανάδης
Καθηγητής Καρδιολογίας
Πρόεδρος Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών