Ιατρικά Άρθρα - Αρρυθμίες Δ. Κρεμαστινός



Απο το βιβλίο του Καθηγητή Καρδιολογίας κ. Δημήτριου Θ. Κρεμαστινού
«Μπορούμε να νικήσουμε τις καρδιοπάθειες»
του Εκδοτικού Οίκου Α.Α. Λιβάνη



ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ


Tο φτερούγισµα της καρδιάς

Πολλές φορές ένας καθ' όλα φυσιολογικός άνθρωπος αισθάνεται να φτερουγίζει η καρδιά του ή µπορεί σε µια εξέταση ρουτίνας να του µετρήσει ένας φαρµακοποιός ή µια νοσοκόµα την πίεση και να διαπιστώσει ότι ο σφυγµός του κάνει διακοπές. Kαι στις δύο περιπτώσεις ο κάθε άνθρωπος ανησυχεί. O φόβος ότι η καρδιά του µπορεί να σταµατήσει απότοµα τον κατακυριεύει. Όµως είναι δυνατόν να συµβεί αυτό;

H καρδιά είναι όργανο που λειτουργεί αυτόµατα. H λειτουργία της βρίσκεται υπό τον πλήρη έλεγχο του εγκεφάλου και των νευροορµονών που απελευθερώνουν το συµπαθητικό και το παρασυµπαθητικό σύστηµα. Έτσι τα σκιρτήµατα ή φτερουγίσµατα της καρδιάς συνήθως δεν είναι τίποτε άλλο από συναισθηµατικές εντολές του εγκεφάλου που διαβιβάζονται µέσω των νεύρων που φτάνουν µέχρι την καρδιά. Tο συναίσθηµα, ο έρωτας, η µεγάλη θλίψη, το άγχος και το στρες είναι εγκεφαλικές διεργασίες που µεταφέρονται ως εντολές προς την καρδιά.

Tο σκίρτηµα της καρδιάς είναι πολλές φορές φυσιολογικό και αναµενόµενο όταν συνδέεται µε έντονη συναισθηµατική φόρτιση. Όµως υπάρχουν περιπτώσεις που η καρδιά, πέραν των εντολών του εγκεφάλου, υπακούει και σε άλλες ορµόνες, όπως είναι οι ορµόνες του θυρεοειδούς, οι οποίες µπορεί να προκαλέσουν ταχυαρρυθµίες ή βραδυαρρυθµίες, όταν υπάρχει υπερθυρεοειδισµός ή υποθυρεοειδισµός.

Γι' αυτό πάντα πρέπει να ελέγχεται και η λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα. Σε µικρό ποσοστό (10%) το φτερούγισµα µπορεί να υποκρύπτει καρδιοπάθεια, γι' αυτό όταν τα φτερουγίσµατα επιµένουν ή είναι παρατεταµένα ο κάθε άνθρωπος πρέπει να συµβουλεύεται τον καρδιολόγο του. O καρδιολόγος µε τη βοήθεια του ηλεκτροκαρδιογραφήµατος θα διαπιστώσει αν η καρδιά λειτουργεί άρρυθµα και µε σειρά καρδιολογικών εξετάσεων θα αποδείξει εάν υπάρχει καρδιοπάθεια.

O πιο αξιόπιστος τρόπος για να διερευνηθεί µια αρρυθµία είναι η 24ωρη ή 48ωρη συνεχής καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήµατος. Στην περίπτωση αυτή καταγράφεται η αρρυθµία και συνδυάζεται µε το γεγονός που την προκάλεσε. Eάν όµως, παρά τη λεπτοµερειακή µελέτη της αρρυθµίας, ο καρδιολόγος δεν καταλήγει σε σαφές συµπέρασµα, θα πρέπει να συστήσει στον ασθενή του την ηλεκτροφυσιολογική µελέτη.

H µελέτη αυτή γίνεται µε τη χρήση ηλεκτροδίων, τα οποία µπορεί να δίνουν ηλεκτρικά ερεθίσµατα και ταυτόχρονα να καταγράφουν το αποτέλεσµα. Έτσι είναι δυνατόν κατά τη διάρκεια της εξέτασης αυτής να γίνει παραγωγή της αρρυθµίας και ο ασθενής την ίδια στιγµή να αναγνωρίσει τα συµπτώµατα που αισθάνεται στην καθηµερινή του ζωή.

Παράλληλα κατά τη διάρκεια της εξέτασης είναι δυνατόν να δοκιµαστούν ειδικά αντιαρρυθµικά φάρµακα, τα οποία µπορεί να σταµατήσουν την αρρυθµία και να δοθούν υπό µορφή χρόνιας θεραπείας του ασθενούς. Tα φτερουγίσµατα της καρδιάς κατά κανόνα δεν πρέπει να µας ανησυχούν, όµως εάν επιµένουν χρειάζονται διερεύνηση.



Πόσο επικίνδυνες είναι οι έκτακτες συστολές;

Η απάντησή μου είναι απλή. Εάν από τον κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο δεν προέκυψαν ευρήματα που να υποδηλώνουν ότι υπάρχει κάποια καρδιοπάθεια, τότε κατά κανόνα οι μονήρεις έκτακτες συστολές είναι καλοήθεις. Κατά συνέπεια δεν θα πρέπει να πάρει αντιαρρυθμικά φάρμακα.

Όμως εάν οι έκτακτες συστολές προέρχονται από τους κόλπους πρέπει να αντιμετωπιστούν, γιατί πολλές φορές είναι προάγγελοι επερχόμενων υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών και ιδιαίτερα κολπικής μαρμαρυγής. Βέβαια οι υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες δεν απειλούν τη ζωή, είναι όμως δυνατόν να δημιουργήσουν επιπλοκές, που πολλές φορές δεν είναι ευκαταφρόνητες.

Αντίθετα οι κοιλιακές έκτακτες συστολές, όταν στην 24ωρη καταγραφή του ηλεκτροκαρδιογραφήματος εμφανίζονται κατά ριπές, πρέπει να τύχουν της ιδιαίτερης προσοχής του γιατρού, γιατί υπό ορισμένες προϋποθέσεις (π.χ. ισχαιμία του μυοκαρδίου) μπορεί να οδηγήσουν σε κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή, δηλαδή σε καταστάσεις αυξημένου κινδύνου για σταμάτημα της καρδιάς και αιφνίδιο θάνατο.

Οι προϋποθέσεις για να δημιουργηθούν θανατηφόρες αρρυθμίες είναι η ύπαρξη ενεργού στεφανιαίας νόσου, καρδιακής ανεπάρκειας, μυοκαρδίτιδας ή γενικότερα μυοκαρδιοπαθειών.

Ο μεγαλύτερος όμως κίνδυνος είναι η ύπαρξη στεφανιαίας νόσου με ρήξη (σπάσιμο) της μικρής αθηροσκληρωτικής πλάκας, μιας από αυτές που υπάρχουν στα τοιχώματα των στεφανιαίων αρτηριών. Στις περιπτώσεις αυτές οι κίνδυνοι αρχίζουν από τη στιγμή που σπάει η πλάκα και δημιουργείται ο θρόμβος μέχρι την πλήρη 100% απόφραξη της αρτηρίας από το θρόμβο, οπότε και εγκαθίσταται το έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Από τα πρώτα λεπτά και προτού ακόμα εκδηλωθεί οποιοδήποτε σύμπτωμα ο άρρωστος κινδυνεύει. Έτσι εξηγούνται οι καρδιακές ανακοπές καθώς κάποιος περπατά, διαβάζει, κοιμάται χωρίς να αισθανθεί το παραμικρό. Γενικά ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από τα πρώτα λεπτά του εμφράγματος μέχρι και την 1η ώρα. Γι' αυτό ο άρρωστος πρέπει το ταχύτερο δυνατόν να φτάνει στο νοσοκομείο ή η κινητή μονάδα εμφραγμάτων να φτάνει μέσα σε λίγα λεπτά κοντά του. Η καρδιακή ανακοπή, όπως αυτή του εμφράγματος, που οφείλεται σε θανατηφόρες αρρυθμίες, είναι κατά κανόνα πλήρως αναστρεπτή, αρκεί να γίνει άμεσα απινίδωση από ένα ειδικό μηχάνημα που λέγεται απινιδωτής. Το 90% των αιφνίδιων θανάτων συμβαίνουν σε ασθενείς που πάσχουν από στεφανιαία νόσο. Οι μισοί από αυτούς χάνονται χωρίς να γνωρίζουν τον κίνδυνο, γιατί προηγουμένως δεν είχαν κανένα απολύτως προειδοποιητικό σύμπτωμα. Ίσως εάν κάποτε αντιληφθεί το Υπουργείο Υγείας πόσοι χάνονται κάθε μέρα από στεφανιαία νόσο να δώσει λιγότερο βάρος στις ανύπαρκτες γρίπες και περισσότερο στους υπαρκτούς κινδύνους που απειλούν.

Οι απλές μεμονωμένες έκτακτες συστολές που δεν συνδέονται με υπαρκτή καρδιοπάθεια, όπως αποδεικνύεται από την ενδελεχή μελέτη του εξεταζόμενου, είναι καλοήθεις. Είναι αυτές που κατά κανόνα δεν αισθάνεται καθόλου ο άνθρωπος ή, εάν τις αισθάνεται, τις αισθάνεται σαν σκίρτημα ή έντονο κτύπημα της καρδιάς ή σαν διαλείψεις κατά την ψηλάφηση του σφυγμού. Αυτές δεν χρειάζονται καμία θεραπεία και σ’ αυτή την κατηγορία ανήκει η συντριπτική πλειονότητα (90%) των έκτακτων συστολών.



Αρρυθμίες

Αρρυθμία χαρακτηρίζεται η κατάσταση εκείνη κατά την οποία ο ρυθμός λειτουργίας της καρδιάς δεν είναι ρυθμικός. Πολλές φορές ο άρρωστος όταν καταφέρνει να ψηλαφά το σφυγμό του παρατηρεί ότι παρουσιάζει διακοπές. Άλλοτε το αισθάνεται σαν σκίρτημα της καρδιάς. Άλλοτε πάλι μπορεί να έχει αρρυθμίες και να μην αισθάνεται τίποτα. Ο άρρωστος, όταν διαπιστώσει ότι η καρδιά του λειτουργεί άρρυθμα, έχει πολλές φορές το συναίσθημα ότι η καρδιά του θα σταματήσει. Γι' αυτό και ανησυχεί ιδιαίτερα. Ο φόβος ότι η καρδιά του μπορεί να σταματήσει απότομα τον κατακυριεύει. Ευτυχώς όμως που κατά κανόνα οι ανησυχίες του αυτές είναι υπερβολικές. Η καρδιά είναι ένα όργανο που λειτουργεί αυτόματα υπό την επίδραση ενός ηλεκτρικού κέντρου που λέγεται φλεβοκόμβος και ο οποίος εξασφαλίζει την ομαλή και ρυθμική λειτουργία της καρδιάς. Έτσι τα σκιρτήματα ή φτερουγίσματα της καρδιάς συνήθως δεν είναι τίποτε άλλο από συναισθηματικές εντολές που δίνει ο εγκέφαλος και που διαβιβάζονται μέσω των νεύρων προς την καρδιά. Ο έρωτας, το άγχος, το οποιοδήποτε στρες και η μεγάλη θλίψη προκαλούνται από διεργασίες μέσα στον εγκέφαλο του ανθρώπου. Γενικά το σκίρτημα της καρδιάς είναι πολλές φορές φυσιολογικό και αναμένεται όταν υπάρχει έντονη συναισθηματική φόρτιση. Υπεύθυνες για όλα αυτά είναι οι νευροορμόνες που απελευθερώνονται από τα νεύρα και άλλες ορμόνες. Όμως και άλλες ορμόνες, όπως αυτές που παράγει ο θυρεοειδής αδένας, μπορεί να προκαλέσουν ταχυκαρδίες ή βραδυκαρδίες όταν εκκρίνονται σε υπερβολική ή ανεπαρκή ποσότητα αντίστοιχα. Ο υπερθυρεοειδισμός προκαλεί ταχυαρρυθμίες, ενώ ο υποθυρεοειδισμός βραδυαρρυθμίες. Γι' αυτό και σε κάθε περίπτωση ταχυκαρδίας ή βραδυκαρδίας πρέπει πάντα να ελέγχεται η λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα.

Έτσι σε κάθε περίπτωση αρρυθμίας της καρδιάς που επιμένει ο άρρωστος πρέπει να επισκέπτεται το γιατρό του. Ο καρδιολόγος με το απλό ηλεκτροκαρδιογράφημα ή την 24ωρη καταγραφή του ηλεκτροκαρδιογραφήματος (Holter), όταν διαπιστώσει την αρρυθμία με μια σειρά καρδιολογικών εξετάσεων, θα διερευνήσει την πιθανότητα ύπαρξης κάποιας καρδιοπάθειας που να σχετίζεται με τη δεδομένη αρρυθμία. Εάν όλες οι εργαστηριακές εξετάσεις αποδειχτούν φυσιολογικές, τότε η αρρυθμία είναι καλοήθης, άνευ ιδιαίτερης σημασίας. Αντίθετα εάν η αρρυθμία αποδειχτεί ότι συνδέεται με καρδιολογική πάθηση που πιθανόν να απειλήσει και τη ζωή, τότε η περαιτέρω διερεύνηση της αρρυθμίας χρειάζεται ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Η μελέτη αυτή γίνεται με τη χρήση ηλεκτροδίων, τα οποία δίνουν ηλεκτρικά ερεθίσματα στην καρδιά και ταυτόχρονα καταγράφουν το αποτέλεσμά τους. Έτσι είναι δυνατόν κατά τη διάρκεια της μελέτης να προκληθεί αρρυθμία ή ακόμα και η συγκεκριμένη αρρυθμία που καταγράφηκε στο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Με αυτόν τον τρόπο διευκρινίζεται ο μηχανισμός που παράγει την αρρυθμία. Κατά τη διάρκεια της μελέτης είναι δυνατόν να δοκιμαστεί η αποτελεσματικότητα αντιαρρυθμικών φαρμάκων, με στόχο τα φάρμακα αυτά να χορηγηθούν στον ασθενή για την ουσιαστική αντιμετώπιση της αρρυθμίας του. Σε άλλες πάλι περιπτώσεις είναι αναγκαία η ηλεκτρική καταγραφή του κέντρου παραγωγής της αρρυθμίας ή των ηλεκτρικών της διαδρομών με χορήγηση ηλεκτρικού ρεύματος υψηλής ενέργειας. Είναι το γνωστό «ablation». Έτσι είναι δυνατόν να καταστραφούν οι εστίες που προκαλούν την κολπική μαρμαρυγή και διάφορες ειδικές αρρυθμίες, που χαρακτηρίζονται είτε υπερκοιλιακές είτε κοιλιακές. Εάν και η μέθοδος αυτή (ablation) αποτύχει, τότε οι αρρυθμίες ανάλογα με την περίπτωση αντιμετωπίζονται είτε με βηματοδότη είτε με απινιδωτή, δηλαδή με ειδική συσκευή, που όταν εκδηλωθεί η αρρυθμία που είναι επικίνδυνη για τη ζωή αυτόματα η συσκευή ενεργοποιείται και σταματά την αρρυθμία. Όμως δεν υπάρχει λόγος για ανησυχία. Μόνο το 10% των αρρυθμιών αποδεικνύεται με τη διερεύνηση ότι είναι επικίνδυνο για τη ζωή. Αλλά και γι' αυτές ακόμα τις αρρυθμίες υπάρχει αισιοδοξία, γιατί με τις σύγχρονες καρδιολογικές εξελίξεις είναι αντιμετωπίσιμες.



Τι είναι η κολπική μαρμαρυγή;

Αν κάποιος αναζητήσει στα πανεπιστημιακά συγγράμματα τι είναι η κολπική μαρμαρυγή, θα διαβάσει ότι είναι μια αρρυθμία, η οποία αναγκάζει την καρδιά να μη λειτουργεί ρυθμικά, με αποτέλεσμα να συστέλλεται και να διαστέλλεται άρρυθμα, με αυξημένους παλμούς, που συνήθως κυμαίνονται μεταξύ 100-150 το λεπτό.

Αποτέλεσμα αυτής της ταχυαρρυθμίας είναι να μην προωθείται σωστά το αίμα προς τα όργανα του οργανισμού και να λιμνάζει στους κόλπους της καρδιάς.

Με όσο πιο απλά λόγια γίνεται, έχει σταματήσει να λειτουργεί ο φλεβοκόμβος, δηλαδή το ηλεκτρικό εργοστάσιο που παράγει το ηλεκτρικό ρεύμα της καρδιάς και καθορίζει το ρυθμό λειτουργίας της (60-70 παλμούς το λεπτό). Στη θέση του έχουν αναδυθεί διάφορες ηλεκτρικές εστίες, που δουλεύουν άναρχα και δεν καταφέρνουν να προκαλέσουν συστολή των κόλπων, η οποία είναι απαραίτητη για να προωθηθεί σωστά το αίμα που επιστρέφει από τα διάφορα όργανα στην καρδιά.

Όταν υπάρχει καρδιοπάθεια που προκαλεί σοβαρή δυσλειτουργία στην καρδιά (όπως π.χ. στένωση μιτροειδούς, έμφραγμα του μυοκαρδίου), είναι δυνατόν η εκδήλωση της κολπικής μαρμαρυγής να οδηγήσει σε οξύ πνευμονικό οίδημα εάν δεν αντιμετωπιστεί σωστά και άμεσα από έναν εξειδικευμένο γιατρό. Όμως, όσον και εάν φαίνεται περίεργο, το πνευμονικό οίδημα δεν είναι η σοβαρότερη επιπλοκή της κολπικής μαρμαρυγής.

Η σοβαρότερη επιπλοκή της κολπικής μαρμαρυγής είναι τα θρομβοεμβολικά επεισόδια σε διάφορα όργανα του οργανισμού, με πλέον επικίνδυνο απ' όλα το εμβολικό επεισόδιο στον εγκέφαλο, το οποίο προκαλεί εγκεφαλικό επεισόδιο. Μέσα στον αριστερό κόλπο υπάρχει μια πτυχή που μοιάζει με κρύπτη και μέσα σ' αυτήν το αίμα που λιμνάζει μπορεί να δημιουργήσει θρόμβους που μπορεί να εκτοξευθούν υπό μορφή εμβόλων. Η πτυχή αυτή λέγεται ωτίον.

Σήμερα υπάρχουν συσκευές οι οποίες τώρα δοκιμάζονται ερευνητικά και ουσιαστικά κλείνουν τη συγκεκριμένη κρύπτη (ωτίον) μέσα στην οποία δημιουργείται ο θρόμβος.

Επιπλέον στην καθημερινή κλινική πράξη η χορήγηση αντιπηκτικών φαρμάκων (γουαρφαρίνη-κουμαρινικά) παρεμποδίζει τη δημιουργία θρόμβου. Εντούτοις είναι προτιμότερο μέσα σε ένα 24ωρο η κολπική μαρμαρυγή να διορθώνεται ή φαρμακευτικά ή ηλεκτρικά με απινίδωση (ηλεκτροσόκ). Όμως σε ορισμένες περιπτώσεις που η κολπική μαρμαρυγή επανέρχεται, παρά τη σωστή θεραπεία, τότε επιχειρείται με καθετηριασμό της καρδιάς ηλεκτρική απομόνωση των εστιών όπου παράγεται η κολπική μαρμαρυγή (πνευμονικές φλέβες). Αυτή η ηλεκτρική θεραπεία ονομάζεται ablation και έχει επιτυχία που κυμαίνεται στο 40-70% των περιπτώσεων.

Σήμερα η κολπική μαρμαρυγή προκαλεί στις Ηνωμένες Πολιτείες περί τα 120.000 εγκεφαλικά επεισόδια το χρόνο. Στην Ελλάδα ο αριθμός ανέρχεται περί τα 500 εγκεφαλικά επεισόδια το χρόνο. Το πρόβλημα είναι σοβαρό, γιατί, πέραν της εγκεφαλικής αναπηρίας που δημιουργείται, στο 25% των περιπτώσεων οι ασθενείς χάνουν τη ζωή τους. Κατά συνέπεια το πρόβλημα της κολπικής μαρμαρυγής είναι ιδιαίτερα σοβαρό, γιατί βαίνει αυξανόμενο, καθώς ο μέσος όρος ηλικίας αυξάνει συνεχώς. Γι' αυτό κατάσταση όπως η αρτηριακή πίεση και η καρδιακή ανεπάρκεια, που τα ποσοστά εμφάνισής τους αυξάνουν παράλληλα με την ηλικία του πληθυσμού, πρέπει να αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά, γιατί αποτελούν βασική αιτία εκδήλωσης της κολπικής μαρμαρυγής.



Αντιαρρυθμικά φάρμακα

Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα έχουν στόχο να σταματούν τις αρρυθμίες της καρδιάς καθησυχάζοντας τον άρρωστο από την ανασφάλειά του. Όταν ο άρρωστος διαπιστώσει ότι ο σφυγμός του κάνει διακοπές ή όταν αισθανθεί ότι η καρδιά του κτυπά έντονα και γρήγορα, αυτόματα καταλαμβάνεται από φόβο ή και πανικό μήπως η καρδιά του σταματήσει απότομα. Ευτυχώς αυτό δεν συμβαίνει. Κατά κανόνα οι αρρυθμίες που σκοτώνουν είναι αυτές που ο άρρωστος δεν τις αισθάνεται. Γι' αυτό και ο γιατρός ζητά να έχει τουλάχιστον μία καταγραφή του ηλεκτροκαρδιογραφήματος για 24 ώρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις εμφυτεύεται κάτω από το δέρμα μία μικρού μεγέθους και βάρους συσκευή Holter, που καταγράφει για ένα χρόνο τις επικίνδυνες για τη ζωή του αρρώστου αρρυθμίες. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί να αποδείξει ο γιατρός ότι ένα συγκοπτικό επεισόδιο οφείλεται σε συγκεκριμένη αρρυθμία, την οποία θα προσπαθήσει να θεραπεύσει σε πρώτη φάση με αντιαρρυθμικά φάρμακα. Όταν ο άρρωστος διαβάσει τις οδηγίες που αναγράφονται στο ενημερωτικό φυλλάδιο αυτών των φαρμάκων, κατά κανόνα τρομοκρατείται, γιατί πολλά από αυτά, εκτός από τις συνήθεις παρενέργειες κάθε φαρμάκου, είναι δυνατόν τα ίδια να προκαλέσουν αρρυθμίες που ονομάζονται προαρρυθμίες και που πολλές φορές μπορεί να προκαλέσουν ακόμα και αιφνίδιο θάνατο. Άλλωστε είναι γνωστό ότι η πρώτη πολυκεντρική μελέτη με αντιαρρυθμικά φάρμακα διεκόπη, γιατί διαπιστώθηκε ότι μεταξύ αυτών που πέθαιναν ήταν κυρίως αυτοί που έπαιρναν τα φάρμακα σε αναλογία 3:1 σε σύγκριση με αυτούς που έπαιρναν εικονικό φάρμακο (placebo). Η μελέτη αυτή οδήγησε στο συμπέρασμα ότι τα αντιαρρυθμικά φάρμακα είναι ωφέλιμα μόνο όταν χορηγούνται όποτε πρέπει και σε αρρυθμίες ορισμένων κατηγοριών. Δηλαδή χρειάζεται να γίνεται πρώτα πλήρης μελέτη της καρδιάς του αρρώστου και πολλές φορές και ειδική ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, η οποία διευκρινίζει το μηχανισμό παραγωγής της αρρυθμίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη καταδεικνύει την αναγκαιότητα να καταλυθεί η αρρυθμία ηλεκτρικά, οπότε αντί αντιαρρυθμικού φαρμάκου είναι αποτελεσματικότερη η ηλεκτρική κατάλυση της αρρυθμίας. Όμως όλα αυτά γίνονται από ειδικές ομάδες εξειδικευμένων γιατρών σε ειδικά κέντρα, χωρίς ευτυχώς ακόμα να δημοσιοποιούνται τα αποτελέσματα από τηλεοράσεως. Ο όρκος του Ιπποκράτη αναφέρει ότι ο δεσμός γιατρού και αρρώστου είναι άρρηκτος, προσωπικός και μοναδικός.



Oι αρρυθµίες και η στεφανιαία νόσος


Aρρυθµίες ονοµάζονται οι διαταραχές του ρυθµού της καρδιάς. O φυσιολογικός ρυθµός είναι ρυθµικός και κυµαίνεται συνήθως σε 60-75 παλµούς το λεπτό. Oι διαταραχές του ρυθµού είναι δυνατόν να µη γίνονται πάντα αντιληπτές από τον άρρωστο. Στις περισσότερες όµως περιπτώσεις γίνονται αντιληπτές είτε σαν αίσθηµα διακοπών των παλµών της καρδιάς είτε σαν αίσθηµα φτερουγίσµατος της καρδιάς (αίσθηµα παλµών). Γενικότερα οι αρρυθµίες µπορούν να καταγραφούν µε το ηλεκτροκαρδιογράφηµα ως ταχυκαρδίες ή βραδυκαρδίες. Συνήθως κυµαίνονται από 30 σε 200 παλµούς το λεπτό.

H στεφανιαία νόσος, µε τη µορφή της ισχαιµίας του µυοκαρδίου ή του εµφράγµατος του µυοκαρδίου, δεν θεωρείται η κύρια αιτία των αρρυθµιών. Όµως η στεφανιαία νόσος δηµιουργεί αρρυθµίες, οι οποίες πολλές φορές είναι επικίνδυνες και µπορούν να προκαλέσουν αιφνίδιο θάνατο εάν δεν αντιµετωπιστούν αποφασιστικά.

Aνάλογη µε το είδος της αρρυθµίας είναι η προτεινόµενη θεραπεία. Αρρυθµίες οι οποίες θεωρούνται ιδιαίτερα επικίνδυνες είναι όσες αναπτύσσονται επί εδάφους οξείας (απότοµης) ισχαιµίας του µυοκαρδίου ή από σπασµό της στεφανιαίας αρτηρίας ή από σπάσιµο µιας µικρής πλάκας στο τοίχωµα της στεφανιαίας αρτηρίας και δηµιουργία θρόµβου.

Kαι στις δύο τελευταίες περιπτώσεις είναι δυνατόν να δηµιουργηθεί θανατηφόρα αρρυθµία πριν από την πλήρη απόφραξη της στεφανιαίας. Δηµιουργούνται αρρυθµιολογικές (ηλεκτρικές) εστίες, στα όρια του ισχαιµικού και του φυσιολογικού µυοκαρδίου, που προκαλούν ηλεκτρική αναρχία, µε αποτέλεσµα την εµφάνιση ηλεκτρικού βραχυκυκλώµατος, που ονοµάζεται κοιλιακή µαρµαρυγή. H κοιλιακή µαρµαρυγή ουσιαστικά καταργεί τη µηχανική συστολή της καρδιάς, που οδηγείται σε ασυστολία.

Aνάλογοι µηχανισµοί γένεσης πολλαπλών αρρυθµιολογικών εστιών δηµιουργούνται και στα όρια του νεκρωµένου µυοκαρδίου, µε αποτέλεσµα να εµφανίζονται θανατηφόρες αρρυθµίες (κοιλιακή ταχυκαρδία) στους ασθενείς µε έµφραγµα του µυοκαρδίου αµέσως ή εβδοµάδες µετά την εγκατάσταση του εµφράγµατος του µυοκαρδίου. Tο ίδιο συµβαίνει πολλές φορές γύρω από το ανεύρυσµα του µυοκαρδίου, που και αυτό είναι επιπλοκή ενός µεγάλου εµφράγµατος του µυοκαρδίου. Όλες οι άλλες αρρυθµίες που προκαλεί η στεφανιαία νόσος δεν απειλούν άµεσα τη ζωή του ασθενούς, εκτός από εκείνες που προκαλούν µόνιµο κολποκοιλιακό αποκλεισµό.

Στις περιπτώσεις των θανατηφόρων αρρυθµιών και του µόνιµου κολποκοιλιακού αποκλεισµού συνιστάται η εµφύτευση απινιδωτή ή βηµατοδότη. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις εφαρµόζεται φαρµακευτική θεραπεία αναλόγως της µορφής της αρρυθµίας.

H εισαγωγή των απινιδωτών βελτίωσε το προσδόκιµο επιβίωσης των στεφανιαίων ασθενών. Mελέτες έδειξαν ότι η προληπτική εµφύτευση απινιδωτή σε ασθενείς µε έµφραγµα του µυοκαρδίου µε µεγάλη νέκρωση του µυοκαρδίου και παράλληλη εκδήλωση καρδιακής ανεπάρκειας τους βοήθησε ουσιαστικά, ακόµα και εάν δεν παρουσίαζαν αρρυθµίες.



O βηµατοδότης και απινιδωτής

O βηµατοδότης-απινιδωτής είναι µια συσκευή βάρους λίγων γραµµαρίων, που εµφυτεύεται κάτω από το δέρµα του θώρακα του ασθενούς, συνδέεται µε ηλεκτρόδια διά µέσου των φλεβών µε την καρδιά και είναι ο «φύλακας άγγελος» του καρδιοπαθούς.

Eάν για οποιονδήποτε λόγο η ηλεκτρική διέγερση της καρδιάς δεν επιτελείται φυσιολογικά, τότε αυτοµάτως αναλαµβάνει ο βηµατοδότης να διεγείρει ηλεκτρικά την καρδιά.

Eάν για οποιαδήποτε αιτία δηµιουργηθεί ηλεκτρικό βραχυκύκλωµα και η καρδιά παύσει να λειτουργεί, τότε η συσκευή αυτή απελευθερώνει ηλεκτρική ενέργεια (ηλεκτροσόκ) και επαναφέρει την ηλεκτρική λειτουργία της καρδιάς. Aυτό συµβαίνει όταν υπάρχουν θανατηφόρες κοιλιακές αρρυθµίες και ειδικότερα κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή µαρµαρυγή. Oι συνηθέστερες αιτίες που προκαλούν αυτές τις αρρυθµίες είναι η στεφανιαία νόσος, οι µυοκαρδιοπάθειες και η καρδιακή ανεπάρκεια.

Γενικά ένας στους δέκα καρδιοπαθείς κινδυνεύει από αιφνίδιο θάνατο. Aυτός ο ένας µπορεί να εντοπιστεί ύστερα από 48ωρη συνεχή καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήµατος ή ύστερα από ηλεκτροφυσιολογική µελέτη.

Eίναι εντυπωσιακό ότι όταν λειτουργήσει ο απινιδωτής ο ασθενής αισθάνεται, από το ηλεκτροσόκ που αυτός του προκαλεί, ένα τράνταγµα στο θώρακα. Έτσι πολλές φορές ο ασθενής παραπονείται ότι τον ξυπνά το βράδυ το τράνταγµα στο στήθος και έρχεται στο γιατρό του για να του ρυθµίσει την εµφυτευµένη συσκευή. Στην πραγµατικότητα ο ασθενής έχει υποστεί καρδιακή ανακοπή και ο απινιδωτής τον έχει επαναφέρει στη ζωή. H συσκευή διαθέτει και καταγραφέα. Έτσι ο θεράπων γιατρός µπορεί να µελετήσει από την καταγραφή τη θανατηφόρα αρρυθµία που οδήγησε στην καρδιακή ανακοπή. Όµως γίνεται παράλληλα και φαρµακευτική θεραπεία της θανατηφόρας αρρυθµίας.

Tο 2000 ο Παγκόσµιος Oργανισµός Yγείας διαπίστωσε ότι ο απινιδωτής υπήρξε από τις µεγαλύτερες κατακτήσεις της Kαρδιολογίας, αφού πέτυχε την ελάττωση των αιφνίδιων θανάτων. Iδιαίτερα αισθητή είναι η ανάταξη του αιφνίδιου θανάτου την πρώτη ώρα της εγκατάστασης του εµφράγµατος του µυοκαρδίου, κατά τη διακοµιδή του ασθενούς στο νοσοκοµείο ή στη µονάδα εντατικής νοσηλείας, όπου µεταφέρεται µε το ασθενοφόρο.

Σε όλη την Eυρώπη οι εξωτερικοί απινιδωτές είναι φορητά µηχανήµατα, που υπάρχουν όχι µόνο στα νοσοκοµεία αλλά και σε όλους τους πολυσύχναστους χώρους, όπως σιδηροδροµικοί σταθµοί, αεροδρόµια, γήπεδα, στάδια, χώροι εργασίας κτλ.



O αµφικοιλιακός βηµατοδότης

Oι πρώτοι βηµατοδότες χρησιµοποιήθηκαν για να δίνουν ηλεκτρικό ρεύµα στην καρδιά και να εξασφαλίζουν τους απαραίτητους παλµούς ανά λεπτό. H βηµατοδότηση υπήρξε πράγµατι επαναστατική µέθοδος. Mέχρι τότε χάνονταν εκατοµµύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσµο από διαταραχές του ηλεκτρικού ρεύµατος της καρδιάς. Σήµερα δεν χάνεται σχεδόν κανένας.

Oι πρώτοι βηµατοδότες ήταν τεράστια µηχανήµατα, τα οποία µετέφερε ο ασθενής πάνω σε τροχήλατο όχηµα. O σηµερινός βηµατοδότης είναι µια µικρή συσκευή βάρους λίγων γραµµαρίων, που εµφυτεύεται κάτω από το δέρµα, συνήθως κοντά στον ώµο. Συνδέεται µε την καρδιά µε πολύ λεπτά ηλεκτρόδια, διά µέσου των κεντρικών φλεβών, που αντιλαµβάνονται την ηλεκτρική λειτουργία των διάφορων τµηµάτων της καρδιάς (κόλποι, κοιλίες, σύστηµα αγωγής της ηλεκτρικής διέγερσης) και διαβιβάζουν την πληροφορία στο βηµατοδότη, ο οποίος αντιδρά ώστε να υποκαθιστά την ηλεκτρική λειτουργία της καρδιάς. Όταν η καρδιά λειτουργεί φυσιολογικά, ο βηµατοδότης είναι ανενεργός.

H πλέον εξελιγµένη µορφή των συσκευών βηµατοδότησης είναι εκείνη που διαθέτει και ενσωµατωµένο απινιδωτή, ο οποίος, όταν δηµιουργηθεί σοβαρή αρρυθµία, που απειλεί τη ζωή του ασθενούς, ενεργοποιείται και απελευθερώνει ηλεκτρική ενέργεια που ανατάσσει (σταµατά) τη θανατηφόρα αρρυθµία. O σύγχρονος βηµατοδότης µπορεί να βοηθήσει την καρδιά όχι µόνο όταν διαταράσσεται η λειτουργία του ηλεκτρικού µηχανισµού της, αλλά και όταν υπάρχει πρόβληµα στη µηχανική λειτουργία της.

Mπορεί να βοηθήσει στην καρδιακή ανεπάρκεια όταν υπάρχουν διαταραχές συντονισµού διαφόρων περιοχών του µυοκαρδίου. Στις περιπτώσεις αυτές βηµατοδοτεί ξεχωριστά την αριστερή και τη δεξιά κοιλία, ώστε να συντονίζει καλύτερα τη λειτουργία τους και έτσι να επιτυγχάνεται καλύτερη απόδοση της καρδιάς από πλευράς µηχανικής αντλίας. O τρόπος αυτός βηµατοδότησης ονοµάζεται αµφικοιλιακή βηµατοδότηση, γιατί ο βηµατοδότης βηµατοδοτεί και τις δύο κοιλίες της καρδιάς συγχρονισµένα, µε δύο διαφορετικά καλώδια. Mε αυτόν τον τρόπο δεν επιτυγχάνεται µόνο η βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών, αλλά σε ορισµένες περιπτώσεις βελτιώνεται και το προσδόκιµο επιβίωσής τους.

H επέµβαση για την εµφύτευση του αµφικοιλιακού βηµατοδότη είναι απλή, ακίνδυνη και χωρίς ιδιαιτέρως σοβαρές επιπλοκές. Eίναι όµοια µε την επέµβαση του κοινού βηµατοδότη. Tο µόνο που ο ασθενής πρέπει να προσέχει είναι να µην εκτίθεται σε ισχυρά ηλεκτροµαγνητικά πεδία, γιατί µπορεί κατά το χρόνο της έκθεσής του, και µόνο γι' αυτό το χρονικό διάστηµα, να ανασταλεί η λειτουργία του βηµατοδότη. H βηµατοδότηση σήµερα, και ιδιαιτέρως η εξέλιξή της, θεωρείται από τους επαναστατικότερους τοµείς της Kαρδιολογίας και αναµφισβήτητα έχει ωφελήσει όχι µόνο στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, αλλά κυρίως στη µακροζωία τους.



Ο νέος απινιδωτής

Ένα νέο είδος απινιδωτή ανακαλύφθηκε, που εμφυτεύεται κάτω από το δέρμα του θώρακα χωρίς να αγγίζει την καρδιά. Ο συνήθης απινιδωτής που εμφυτεύεται σήμερα σε όσους τον χρειάζονται έχει καλώδια που διαμέσου των φλεβών φτάνουν στην καρδιά. Έτσι όταν η καρδιά σταματήσει, ύστερα π.χ. από κοιλιακή μαρμαρυγή ή όταν ο άρρωστος εμφανίσει κοιλιακή ταχυκαρδία, η οποία είναι προστάδιο της κοιλιακής μαρμαρυγής, ο απινιδωτής ενεργοποιείται και επαναφέρει την καρδιά στο φυσιολογικό της ρυθμό. Στο νέο απινιδωτή υπάρχει ένα καλώδιο που πορεύεται κάτω από το δέρμα και φτάνει μέχρι την καρδιά κοντά στο στέρνο, έξω από το θωρακικό κλωβό, και συνδέεται με την μπαταρία. Τα πρώτα αποτελέσματα είναι ιδιαιτέρως ενθαρρυντικά. Υπόσχεται λιγότερες λοιμώξεις, που ακόμα και εάν συμβούν θα αφορούν το δέρμα και όχι την καρδιά. Χρειάζεται όμως να χρησιμοποιηθεί σε πολύ περισσότερους ασθενείς με καλά σχεδιασμένες πολυκεντρικές μελέτες για να αποδειχτεί πόσο εύκολα ενεργοποιείται και ποιες είναι οι τυχόν αδυναμίες του και οι τυχόν παρενέργειές του.

Γενικά οι απινιδωτές, είτε είναι εξωτερικοί είτε είναι εμφυτεύσιμοι, αποτελούν μία από τις πλέον ουσιαστικότερες κατακτήσεις της Καρδιολογίας, γιατί μέχρι σήμερα έχουν σώσει εκατομμύρια ανθρώπινες ζωές σε όλο τον κόσμο.

Στην αρχή ο απινιδωτής χρησιμοποιήθηκε ως εξωτερικός και από τη δεκαετία του '90 και μετά ως εμφυτεύσιμος. Όταν ο εφευρέτης του εμφυτεύσιμου απινιδωτή, ονόματι Mirowski, τον εμφύτευσε σε ένα σκύλο, έφερε το σκύλο στην αίθουσα για να τον επιδείξει. Πειραματικά σταμάτησε τη λειτουργία της καρδιάς του ζώου. Ο σκύλος κλονίστηκε, αμφιταλαντεύθηκε και έπεσε στο πάτωμα νεκρός.

Σε λίγο όλοι είδαν το σκύλο να ξυπνά, να σηκώνεται και να περπατά σαν να μη συνέβη απολύτως τίποτα. Απλώς είχε λειτουργήσει ο εμφυτεύσιμος απινιδωτής.

Το ίδιο ακριβώς συμβαίνει και με τον άνθρωπο. Σήμερα ο εμφυτεύσιμος απινιδωτής εμφυτεύεται σε όσους τον χρειάζονται. Δηλαδή στα άτομα εκείνα που έχουν αυξημένες πιθανότητες να σταματήσει η καρδιά τους είτε από κοιλιακή μαρμαρυγή είτε από κοιλιακή ταχυκαρδία. Πολλές φορές τα άτομα αυτά επισημαίνονται ύστερα από συνεχή καταγραφή επί 24ώρου βάσεως του ηλεκτροκαρδιογραφήματος ή μετά από ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Είναι χαρακτηριστικό ότι όταν για πρώτη φορά λειτουργήσει ο απινιδωτής ο άρρωστος αισθάνεται ένα τράνταγμα στο στήθος, που μερικές φορές το τράνταγμα αυτό τον ξυπνά όταν κοιμάται και του προκαλεί ανησυχία. Μάλιστα πολλές φορές πιστεύει ότι κάτι συμβαίνει με το μηχάνημα και διαμαρτύρεται. Απλούστατα είχε σταματήσει η καρδιά του και ο απινιδωτής την επανέφερε στη ζωή. Απλώς πρόκειται για την εφαρμογή του πειράματος του σκύλου στον άνθρωπο.

Ο εξωτερικός απινιδωτής είναι μια απλή εύχρηστη συσκευή, τόσο απλή στη χρήση της όσο μια συσκευή της τηλεόρασης. Στην Αμερική και στην Ευρώπη εμφανίστηκε από τα τέλη της δεκαετίας του '60 και υπάρχει σήμερα σε κάθε πολυσύχναστο χώρο. Στην Ελλάδα δυστυχώς ακόμα δεν έχει διαδοθεί ευρύτατα και γι' αυτό χάνονται αδικαιολόγητα εκατοντάδες ζωές κάθε χρόνο.

Σήμερα ο εμφυτεύσιμος απινιδωτής και ιδιαίτερα ο νέος αυτός τύπος, ο υποδόριος, υπόσχεται πολλά. Αύριο ίσως με αυτόν να εφοδιάζονται όλοι οι καρδιοπαθείς, οι οποίοι έχουν αυξημένη πιθανότητα να σταματήσει αιφνίδια η καρδιά τους, οπότε και αναμένεται να δοθεί ένα ισχυρό πλήγμα κατά του αιφνίδιου θανάτου.



Η ασφάλεια των βηματοδοτών και των απινιδωτών

Η τεχνολογική εξέλιξη μαζί με τη θεαματική ανάπτυξη της Καρδιολογίας επιφύλαξαν ευχάριστες εκπλήξεις για την ανθρωπότητα. Μία από τις πλέον ευχάριστες υπήρξε η ανακάλυψη του βηματοδότη και αργότερα του απινιδωτή. Ειδικότερα η λειτουργία του απινιδωτή είναι ιδιαίτερα εντυπωσιακή, γιατί επαναφέρει την καρδιά σε λειτουργία όταν αυτή σταματήσει να λειτουργεί. Είναι δηλαδή η συσκευή που αναστρέφει το θάνατο. Μέχρι και πριν από λίγα χρόνια χιλιάδες άνθρωποι κάθε χρόνο έχαναν τη ζωή τους γιατί το ηλεκτρικό ρεύμα της καρδιάς τους δεν δούλευε σωστά. Άλλοτε δεν μπορούσε να παραχθεί ο αρχικός σπινθήρας (αυτόματη ηλεκτρική διέγερση), άλλοτε το ηλεκτρικό ρεύμα δεν μπορούσε να εξαπλωθεί σωστά σε όλη την καρδιά (διαταραχή της αγωγής της ηλεκτρικής διέγερσης), άλλοτε δημιουργούνταν ηλεκτρικά κυκλώματα και βραχυκυκλώματα (αρρυθμίες) και άλλοτε η καρδιά δεν μπορούσε να συντονιστεί, ώστε να συσταλεί συγχρονισμένα το μυοκάρδιο (ασυγχρονισμός της συστολής των κοιλιών σε καρδιακή ανεπάρκεια).

Για όλες αυτές τις περιπτώσεις η λύση δόθηκε με την εμφύτευση ειδικών συστημάτων βηματοδοτών-απινιδωτών, που δουλεύουν με ειδικό προγραμματισμένο ηλεκτρικά τρόπο, έτσι ώστε να αντιμετωπίζουν κάθε ηλεκτροφυσιολογική διαταραχή της καρδιάς με ιδιαίτερη επιτυχία.

Τα συστήματα αυτά είναι ιδιαίτερα ασφαλή και πρακτικά, δεν επηρεάζουν δε καθόλου τον τρόπο ζωής του κάθε ανθρώπου που τα φέρει πάνω του. Εμφυτεύονται κάτω από το δέρμα και με λεπτά καλώδια συνδέονται διά μέσου των φλεβών με τα διάφορα μέρη της καρδιάς. Η συνηθέστερη περιοχή όπου εμφυτεύονται οι βηματοδότες-απινιδωτές είναι ο θώρακας και ειδικότερα οι κορυφές του κοντά στην κλείδα.

Όταν οι συσκευές αυτές εμφυτεύονται από εξειδικευμένους γιατρούς σε μεγάλα ειδικά κέντρα, η συχνότερη και πιο επικίνδυνη επιπλοκή είναι η επιμόλυνση της περιοχής της εμφύτευσης και των καλωδίων του συστήματος από νοσοκομειακά μικρόβια. Όλες οι άλλες επιπλοκές είναι σχετικά σπάνιες και αντιμετωπίσιμες από τους γιατρούς, κατά κανόνα με επιτυχία (π.χ. πνευμοθώρακας, διάτρηση του μυοκαρδίου και δημιουργία αιμοπερικαρδίου). Στην πράξη ο μεγαλύτερος κίνδυνος προέρχεται από την επιμόλυνση του συστήματος που εμφυτεύθηκε. Και αυτό γιατί τα νοσοκομειακά μικρόβια είναι ανθεκτικά και συχνά δημιουργούν ενδοκαρδίτιδα, η οποία στις περιπτώσεις αυτές είναι δύσκολα αντιμετωπίσιμη.

Οι ασθενείς που έχουν εμφυτευμένους βηματοδότες-απινιδωτές ανά τακτά χρονικά διαστήματα (συνήθως εξάμηνο) ελέγχονται από τους γιατρούς τους για το κατά πόσο η συσκευή λειτουργεί κανονικά και δεν παρουσιάζει τεχνικά προβλήματα. Τα τεχνικά προβλήματα είναι σπάνια, αλλά υπαρκτά.

Πρόσφατα μία από τις μεγαλύτερες και σοβαρότερες εταιρείες κατασκευής βηματοδοτών-απινιδωτών απέσυρε παγκόσμια ορισμένους τύπους ηλεκτροδίων της γιατί ήταν εύθραυστα και σε ορισμένες περιπτώσεις δεν λειτούργησαν σωστά, προκαλώντας 5 θανάτους. Αυτό συμβαίνει πολύ σπάνια, όμως γι' αυτό και συνιστάται η ενδελεχής παρακολούθηση της λειτουργίας των ευαίσθητων αυτών συσκευών. Όμως η ανησυχία του κοινού είναι αδικαιολόγητη, γιατί οι περιπτώσεις αυτές είναι απειροελάχιστες σχετικά με τον τεράστιο αριθμό των εκατομμυρίων συσκευών που έχουν εμφυτευθεί σε όλο τον κόσμο.

Στις περιπτώσεις των εμφυτευμένων απινιδωτών-βηματοδοτών η σχέση του ιπποκρατικού «ωφελείν-βλάπτειν» κλίνει συντριπτικά υπέρ του «ωφελείν».

Γι' αυτό και δεν τίθεται κανένας προβληματισμός όσον αφορά τη σκοπιμότητα της εμφυτεύσεως των συσκευών αυτών. Όμως υποχρέωση των γιατρών είναι να εφαρμόζουν αυστηρά τις ενδείξεις εμφύτευσης.



    Στην κορυφή