Η Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία είναι μια νεοπλασία-κακοήθεια του αιμοποιητικού συστήματος που χαρακτηρίζεται από μυελική υπερπλασία, πολυσταδιακή εξέλιξη και σε διακριτές κλινικά φάσεις (χρόνια φάση, επιταχυνόμενη φάση και βλαστική εκτροπή).

Κυτταρογενετικά χαρακτηρίζεται από το χρωμόσωμα Φιλαδελφείας το οποίο οδηγεί στη δημιουργία του ογκογονιδίου BCR-ABL1, που κωδικοποιεί την υβριδική πρωτεΐνη p210 η οποία έχει δραστηριότητα απορυθμισμένης Τυροσινικής Κινάσης, η οποία τελικά οδηγεί τα κύτταρα σε κακοήθη εξαλλαγή. Η ογκοπρωτεΐνη p210 συνιστά έναν ινώδη μοριακό στόχο, ο οποίος επιτυγχάνεται με τους Αναστολείς Τυροσινικής Κινάσης (TKIs) 1ης γενεάς (Imatinib, Gleevec) και 2ας γενεάς [Nilotinib (Tasigna), Dasatinib, (Sprycel)].

Σε τι διαφέρουν οι TKIs 2ας γενεάς από την Imatinib 1ης γενεάς;

Οι αναστολείς 2ας γενεάς είναι ισοδύναμοι περίπου σε αποτελεσματικότητα μεταξύ τους, σε ασθενείς με δυσανεξία ή αντοχή στην Imatinib. Επιπροσθέτως, έχουν σήμερα εγκριθεί και ως θεραπείες πρώτης γραμμής, αφού επιτυγχάνουν ταχύτερα και υψηλότερα ποσοστά ανταποκρίσεων. Οι τρέχουσες οδηγίες για όλους τους TKIs είναι η συνέχιση της αγωγής διά βίου. Ειδικότερα:

Nilotinib: Είναι τριάντα φορές ισχυρότερη της Imatinib. Χορηγείται σε δοσολογία 150mgx2 πρωί και 150mgx2 βράδυ, με άδειο το στομάχι. Επιβάλλεται η διόρθωση καλίου και μαγνησίου πριν από τη θεραπεία. Απαιτείται προσοχή σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή ιστορικό παγκρεατίτιδας.

Dasatinib: Είναι τριακόσιες φορές ισχυρότερη της Imatinib και είναι ένας αναστολέας ο οποίος δρα σε πολλαπλούς στόχους. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό καρδιοαναπνευστικών προβλημάτων και αιμορραγικών από τον πεπτικό σωλήνα καθώς και ιστορικό ανοσοανεπάρκειας. Η δοσολογία είναι 100mg, μια φορά την ημέρα πριν ή και μετά το φαγητό.

Υπάρχει πρόβλημα με τη λήψη της σωστής δοσολογίας;

Πρόσφατες, πολυκεντρικές, τυχαιοποιημένες μελέτες παρατήρησης αναφορικά με τη λήψη της Imatinib έχουν καταλήξει στα ακόλουθα συμπεράσματα:

• Μόνο το 14% των ασθενών έχει πλήρη συμμόρφωση.
• Το 71% των ασθενών ελάμβανε μικρότερη δόση φαρμάκου από τη συνταγογραφούμενη δόση.
• Το 15% μεγαλύτερη δόση.
• Η απαρέγκλιτη τήρηση της δοσολογίας είναι κριτικός παράγων για επίτευξη άριστης ανταπόκρισης (μείζονος ή πλήρους μοριακής ανταπόκρισης).

Ποιοι είναι όμως οι λόγοι μη συμμόρφωσης στην απαρέγκλιτη λήψη της συνταγογραφούμενης δοσολογίας του φαρμάκου;

Παράγοντες σχετιζόμενοι με τον ιατρό αιματολόγο:

-ο αριθμός των επισκέψεων
-η επαγγελματική εμπειρία στο νόσημα

Παράγοντες σχετιζόμενοι με τον ασθενή:

- ηλικία
- μήνες από τη διάγνωση της Χρόνιας Μυελογενούς Λευχαιμίας
- μονοπρόσωπη διαβίωση
- άρρενες
- μήνες λήψης Ιματινίμπης - Δοσολογία (― 600 mg)
- λειτουργική - φυσική ικανότητα του ατόμου


Υπάρχει σήμερα ένδειξη για την Αλλογενή Μεταμόσχευση Αρχέγονων Αιμοποιητικών Κυττάρων (ΑΜΑΑΚ);

Λαμβάνοντας υπ' όψιν τα άριστα αποτελέσματα στην επιβίωση των ασθενών με τη χρήση των TKIs και ταυτοχρόνως την άριστη ανοχή, σε αντίθεση με την αυξημένη τοξικότητα και την πρώιμη θνητότητα με την ΑΜΑΑΚ, η χρήση της μεταμόσχευσης έχει υποστεί δραματική μείωση ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Με τα δεδομένα αυτά η μεταμόσχευση έχει ένδειξη σε νέους ασθενείς υψηλού κινδύνου κατά Sokal και χαμηλού μεταμοσχευτικού κινδύνου (ΕΒΜΤ), ασθενείς με επιπρόσθετες χρωμοσωμικές ανωμαλίες πέραν της t (9;22) και σε ασθενείς με επικίνδυνες μεταλλάξεις, όπως η Τ315Ι.

Η Interferon-α έχει θέση σήμερα στη θεραπεία της νόσου;

Οπωσδήποτε η μελέτη IRIs κατέδειξε τα σαφώς υψηλότερα ποσοστά πλήρους κυτταρογενετικής ανταποκρίσεως (CCyR), με πολύ λιγότερες παρενέργειες και με λήψη φαρμάκων από το στόμα, άρα αποφυγή των ημερήσιων ενέσεων ιντερφερόνης. Ωστόσο η ιντερφερόνη βελτιώνει τη γενετική αστάθεια, αφυπνίζει τα σιωπηλά αρχέγονα λευχαιμικά κύτταρα, έχει ανοσοτροποποιητικές δράσεις, η δράση της ασκείται και σε μη κακοήθη κύτταρα, ενώ είναι μη γοναδοτοξική, μη τερατογόνος και παραμένει ένδειξη για ΧΜΛ σε περίπτωση εγκυμοσύνης. Η ιντερφερόνη επάγει-υποβοηθεί τη διατήρηση υφέσεων μακράς διάρκειας.

Ποιοι είναι οι προγνωστικοί δείκτες;

Είναι ο δείκτης Sokal (1984) και ο δείκτης Hasford (1997). Ετσι οι ασθενείς κατατάσσονται σε χαμηλού, ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου. Ενώ για τους υποψηφίους για ΑΜΑΑΚ είναι ο δείκτης IBMTR (2004).

Πώς πρέπει να γίνεται η παρακολούθηση των ασθενών;

Απαιτούνται, μετά την επίτευξη CCyR, κάθε τρεις μήνες, μέτρηση των επιπέδων των μεταγράφων BCR-ABL με qPCR, καρυότυπος μυελού κάθε 12 μήνες και σε εξειδικευμένες περιπτώσεις, έλεγχος για μεταλλάξεις.

Τελικώς υπάρχει ίαση;

Η σύγχρονη αντιμετώπιση με τους TKIs έχει επιτύχει εντυπωσιακά αποτελέσματα αιματολογικών, καρυοτυπικών και μοριακών ανταποκρίσεων, ενώ ταυτοχρόνως ο ασθενής είναι ελεύθερος συμπτωμάτων. Λαμβάνοντας όμως υπ' όψιν την παραμονή εισέτι μοριακά υπολειπόμενης νόσου, συμπεραίνουμε ότι έχει επιτευχθεί λειτουργική ίαση.


Ν.Ι. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΠΟΥΛΟΣ
Iδρυτικός διευθυντής Αιματολογικής Κλινικής ΓΝΑ «ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ»

---

Διαβάστε περισσότερα άρθρα...