ΕΓΚΑΤΑΛΕΙΠΕΤΑΙ ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΤΙΜΟΛΟΓΗΣΗΣ ΣΤΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΟΛΙΤΙΚΗ


Ακόμα και χώρες με ανεπτυγμένη φαρμακευτική πολιτική όπως η Γερμανία, αρχίζουν να εγκαταλείπουν το σύστημα της ελεύθερης τιμολόγησης επισήμανε σήμερα σε συνέντευξη τύπου ο καθηγητής της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας (ΕΣΔΥ),Νίκος Μανιαδάκης μιλώντας για τα γενόσημα φάρμακα στην Ευρώπη. Ειδικότερα ανέφερε:

"Στον τομέα των γενοσήμων από τις υπό εξέταση χώρες πρόεκυψε ότι η πλειοψηφία των χωρών σήμερα διατηρεί τις τιμές των γενοσήμων φαρμακευτικών προϊόντων συνδεδεμένες με αυτές των αντιστοιχών πρωτότυπων. Η σύνδεση αυτή προκύπτει σαν αποτέλεσμα της εφαρμογής συγκεκριμένου ποσοστού μείωσης επί της τιμής του πρωτοτύπου, για κάθε γενόσημο που εισέρχεται στην αγορά. Η πλειοψηφία των χωρών σήμερα τιμολογεί τα γενόσημα προϊόντα διατηρώντας την αναλογία της αρχικής τιμής των γενοσήμων έναντι των πρωτότυπων αρχικά κατά μέσο όρο στο 65%-80%. Ελάχιστες χώρες όπως η Γαλλία εφαρμόζουν ακόμα πιο μεγάλη διάφορα της τάξεως του 55-60%.

Αποζημίωση
Η πλειοψηφία των χωρών σήμερα εφαρμόζει συστήματα εσωτερικών τιμών αναφοράς με σκοπό τον προσδιορισμό των τιμών της ασφαλιστικής αποζημίωσης. Βασικό συστατικό των συστημάτων αποζημίωσης των περισσότερων χωρών αποτελεί η ομαδοποίηση φαρμακευτικών προϊόντων που έχουν παρεμφερή θεραπευτική αξία και χαρακτηριστικά σύμφωνα με την κατάταξη ATC της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας. Συγκεκριμένα, στην πλειοψηφία των υπό εξέταση χωρών, η ομαδοποίηση πραγματοποιείται σε επίπεδο ATC-5 ή και ATC-4. Σε ελάχιστες χώρες, όπως η Γερμάνια και η Ολλανδία, γίνεται χρήση και της ATC-3 σε κάποιες θεραπευτικές κατηγορίες.

Παράλληλα με το σύστημα τιμών αναφοράς διαπιστώθηκε ότι πολλές χώρες εφαρμόζουν πρακτικές ενεργούς προώθησης της χρήσης των φθηνότερων φαρμακευτικών θεραπειών σε κάθε θεραπευτική κατηγορία. Η αποτελεσματικότητα των πρακτικών αυτών συνδέεται σε μεγάλο βαθμό από την ύπαρξη και το εύρος των κινήτρων που έχουν δοθεί σε ιατρούς, φαρμακεία και ασθενείς για τη χορήγηση ακριβότερων ή φτηνότερων θεραπευτικών επιλογών.

Ένα από τα πιο διαδεδομένα εργαλεία φαρμακευτικής πολιτικής είναι το σύστημα των καταλόγων συνταγογραφούμενων φαρμάκων (θετικές ή αρνητικές λίστες). Οι λίστες, αν και απλές στη φιλοσοφία τους, εντούτοις διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στη διαμόρφωση του συνολικού πλαισίου της φαρμακευτικής αγοράς. Στην περίπτωση της θετικής λίστας περιέχονται όλα εκείνα τα φαρμακευτικά προϊόντα που αποζημιώνονται από την Κοινωνική Ασφάλιση ή το Εθνικό Σύστημα Υγείας. Τα κριτήρια ένταξης ενός φαρμακευτικού προϊόντος στην θετική λίστα διαφοροποιούνται από χώρα σε χώρα. Στην πλειοψηφία των υπό εξέταση χωρών η ένταξη ενός φαρμάκου στη θετική λίστα προαπαιτεί την υποβολή σχετικών μελετών που αφορούν την κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια και την οικονομική αποδοτικότητα των φαρμάκων. Χαρακτηριστικά παραδείγματα τέτοιων χωρών αποτελούν η Αυστρία και η Ολλανδία.

Προϋπολογισμοί
Στα πλαίσια εξορθολογισμού και ελέγχου της φαρμακευτικής δαπάνης διάφορες χώρες έχουν προχωρήσει στην εφαρμογή φαρμακευτικών προϋπολογισμών. Οι προϋπολογισμοί καθορίζονται είτε σε επίπεδο ιατρού, όπως στη Μεγάλη Βρετανία, τη Σλοβακία και τη Γερμανία, είτε σε εθνικό επίπεδο, όπως στη Γαλλία. Σε κάθε περίπτωση, η εφαρμογή των προϋπολογισμών συνοδεύεται από συστήματα κινήτρων και ποινών στους συνταγογράφους ιατρούς, τα φαρμακεία αλλά και τις φαρμακευτικές εταιρείες προκειμένου να αποφεύγονται οι υπερβάσεις.

Συνταγογράφηση με ΙΝΝ
Στις περισσότερες από τις υπό εξέταση χώρες ο τρόπος συνταγογράφησης παραμένει στη διακριτική ευχέρεια των ιατρών και πραγματοποιείται είτε με τη δραστική ουσία είτε με την εμπορική ονομασία των φαρμάκων. Ως εκ τούτου η συνταγογράφηση με τη δραστική ουσία απαντάται ως υποχρεωτική πρακτική μόνο σε ένα μικρό αριθμό χωρών (πχ. Λιθουανία, Πορτογαλία). Από την άλλη, σε ένα ορισμένο αριθμό χωρών οι ιατροί υποχρεούνται να συνταγογραφούν μόνο με την εμπορική ονομασία των φαρμάκων (πχ. Αυστρία, Δανία). Η επιλογή συνταγογράφησης με τη δραστική ουσία αποσκοπεί στη προώθηση των φθηνότερων γενοσήμων φαρμάκων. Σε κάθε περίπτωση όμως λαμβάνονται υπόψη και οι ιδιαιτερότητες της εκάστοτε φαρμακευτικής αγοράς (ιστορικοί λόγοι, ύπαρξη εγχώριας φαρμακοβιομηχανίας, διάρθρωση της αγοράς, συνταγογραφική κουλτούρα κτλ). Σε αρκετές περιπτώσεις στοιχεία δείχνουν πως με τη λήξη του πατέντου ενός πρωτοτύπου φαρμάκου και την εισαγωγή γενοσήμων, η συνταγογράφηση μετακινείται σε ακριβότερα εντός πατέντου πρωτότυπα που προορίζονται για τις ίδιες θεραπευτικές ενδείξεις. Η πρακτική της υποκατάστασης των φθηνότερων φαρμακοθεραπειών από νέες ακριβότερες θεραπείες αποτελεί συχνά τον κυριότερο λόγο αύξησης της φαρμακευτικής δαπάνης. Για το λόγο αυτό διάφορες χώρες έχουν προχωρήσει στην εφαρμογή υποχρεωτικών ποσοστώσεων συνταγογράφησης γενοσήμων φαρμάκων στις θεραπευτικές κατηγορίες που υπάρχουν και κυκλοφορούν γενόσημα φάρμακα. Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν η Γερμανία, το Βέλγιο και η Ολλανδία.

Οδηγίες
Στις περισσότερες χώρες υπάρχουν δημοσιευμένες οδηγίες συνταγογράφησης. Οι οδηγίες κατά κύριο λόγο δεν είναι δεσμευτικές, αντιθέτως χρησιμοποιούνται επικουρικά κατά την συνταγογράφηση. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων οι οδηγίες αποσκοπούν στην ενθάρρυνση των ιατρών ώστε να συνταγογραφούν τις καταλληλότερες και οικονομικότερες θεραπευτικές επιλογές σε κάθε περίπτωση. Ένα από τα μέτρα που φαίνεται να επέδρασαν θετικά στην ανάπτυξη της αγοράς των γενοσήμων στις υπό εξέταση χώρες ήταν η διεξαγωγή ενημερωτικών εκστρατειών σε ασθενείς και επαγγελματίες υγείας αναφορικά με την αξία και την αποτελεσματικότητα των γενοσήμων φαρμάκων. Σύμφωνα με εκτιμήσεις, το συγκεκριμένο μέτρο επέδρασε καθοριστικά στη αύξηση της χρήσης των γενοσήμων στη Γαλλία και την Πορτογαλία.

Συμμετοχή Ασθενών
Σε όλες τις χώρες που εξετάστηκαν προβλέπεται κάποια μορφή συμμετοχής των ασθενών. Η συνηθέστερη εξ αυτών συναντάται με τη μορφή ενός ποσοστού συνασφάλισης επί της τιμής αποζημίωσης των συνταγογραφηθέντων φαρμάκων. Σε ένα μικρότερο αριθμό χωρών οι ασθενείς καταβάλλουν ένα πάγιο ποσό για κάθε συνταγογραφούμενο φάρμακο ή ιατρική συνταγή. Παράλληλα, σε πολλές χώρες προβλέπεται και η έμμεση συμμετοχή των ασθενών μέσω του συστήματος τιμών αναφοράς, όπου η διαφορά μεταξύ της λιανικής τιμής πώλησης των φαρμάκων και της τιμής αναφοράς καταβάλλεται από τον ασθενή ως επιπρόσθετη συμμετοχή. Ταυτόχρονα, μερικές χώρες προσφέρουν επιπρόσθετα κίνητρα στους ασθενείς προκειμένου να τονώσουν τη χρήση των γενοσήμων φαρμάκων. Στην Πορτογαλία, κατά την περίοδο 2000-2005, οι ασθενείς κατέβαλαν 10% λιγότερη συμμετοχή εφόσον προτιμούσαν γενόσημα φάρμακα. Στη Γερμανία οι ασθενείς δεν καταβάλλουν συμμετοχή για φαρμακευτικά προϊόντα που η τιμή τους είναι κατά 30% χαμηλότερη της τιμής αποζημίωσης. Σε γενικές γραμμές φαίνεται πως η συμμετοχή των ασθενών στο κόστος μπορεί να λειτουργήσει, συνδυαστικά με άλλα μέτρα, ως μηχανισμός κατεύθυνσης των ασθενών σε οικονομικότερες επιλογές. Παρόλα αυτά αν η συμμετοχή καθοριστεί σε πολύ υψηλά επίπεδα μπορεί να οδηγήσει τους ασθενείς στην αγορά συμπληρωματικής ασφάλισης υγείας. Για παράδειγμα, στη Γαλλία οι περισσότεροι ασθενείς διαθέτουν και συμπληρωματική ασφάλιση υγείας η οποία καλύπτει μέρος ή ολόκληρο το ποσό της συμμετοχής τους. Σε αυτές τις περιπτώσεις οι ασθενείς έχουν ελάχιστα έως κανένα κίνητρο να προτιμήσουν φθηνότερες θεραπευτικές επιλογές, όπως είναι τα γενόσημα, ή να περιορίσουν την υπέρμετρη ζήτηση φαρμακευτικών προϊόντων.

Διαγωνισμοί
Οι διαγωνισμοί αποτελούν έναν συνήθη τρόπο προμηθειών στα νοσοκομεία, ο οποίος πρόσφατα στην Ολλανδία και τη Γερμανία ξεκίνησε να χρησιμοποιείται και για την προμήθεια εξωνοσοκομειακών φαρμάκων, κυρίως πρωτοβάθμιας φροντίδας. Η ουσία των διαγωνισμών συνίσταται στην αναζήτηση της χαμηλότερης τιμής βάσει της οποίας επιλέγεται ο παραγωγός/προμηθευτής. Τα κριτήρια επιλογής των προμηθευτών καθώς και άλλα επιμέρους ζητήματα που αφορούν στην αποκλειστικότητα στην κάλυψη της αγοράς από τον μειοδότη προμηθευτή ή στη δυνατότητα κάλυψης της αγοράς και από άλλους προμηθευτές στην ίδια τιμή, αποτελούν αντικείμενο που καθορίζεται από τον εκάστοτε διενεργούντα τον διαγωνισμό και χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής.

Οι διαγωνισμοί εμφανίζουν αποτέλεσμα στη μείωση των τιμών των φαρμάκων και στην εξωνοσοκομειακή αγορά π.χ. στην Ολλανδία όπου οι διαγωνιστικές διαδικασίες σε ένα μεγάλο κομμάτι της αγοράς έχουν αντικαταστήσει άλλες προσεγγίσεις όπως π.χ. το σύστημα εσωτερικών τιμών αναφοράς. Εντούτοις παρά την επίτευξη σημαντικών μειώσεων και τις σχετικές εξοικονομήσεις για τη δημόσια ασφάλιση, θα πρέπει να τονισθεί ότι οι διαγωνισμοί αδυνατούν να ελέγξουν τη δαπάνη που προκαλείται από τα εντός πατέντου φάρμακα, εφόσον αφορούν αποκλειστικά προϊόντα της απροστάτευτης αγοράς. Στο πλαίσιο αυτό, ανησυχίες εκφράζονται για το γεγονός ότι οι διαγωνισμοί δύνανται να οδηγήσουν στη σταδιακή αποδυνάμωση του ανταγωνισμού σε μέσο μακροπρόθεσμο ορίζοντα ειδικά στην περίπτωση που αυτοί χρησιμοποιούνται για μια ευρεία ποικιλία προϊόντων και σε πολλές χώρες της Ε.Ε και τελικά να υπάρξει αύξηση της δαπάνης. Συγκεκριμένα, στο βαθμό που κάποιοι παραγωγοί δεν θα μπορούν να ανταποκριθούν στις ιδιαίτερα χαμηλές τιμές των διαγωνισμών, αναμένεται η μαζική έξοδός τους από την αγορά. Όμως μια μείωση του αριθμού των παραγωγών γενοσήμων, μπορεί να οδηγήσει τελικά σε υπερσυγκέντρωση της αγοράς και τελικά αύξηση των τιμών των γενοσήμων φαρμάκων, σε χαμηλότερα πάντως επίπεδα σε σχέση με το επίπεδο τους πριν τη διαγωνιστική διαδικασία. Σε κάθε περίπτωση, το όφελος από την εξοικονόμηση θα πρέπει να σταθμίζεται σε σχέση με τη ζημία λόγω του μειωμένου ανταγωνισμού. Η εξέλιξη αυτή αναμένεται να απασχολήσει τόσο τις εθνικές κυβερνήσεις όσο και την ευρωπαϊκή βιομηχανική στρατηγική και το μέλλον της ευρωπαϊκής φαρμακοβιομηχανίας γενοσήμων.
Στα πλαίσια μείωσης της φαρμακευτικής δαπάνης συγκεκριμένες χώρες της Ε.Ε. έχουν προχωρήσει στη διεξαγωγή διαγωνισμών για την προμήθεια ορισμένων (Βέλγιο, Γερμανία και Ολλανδία) ή όλων των φαρμακευτικών προϊόντων (Κύπρος και Μάλτα) που διατίθενται στον εξωνοσοκομειακό τομέα. Η εμπειρία του Βελγίου δείχνει πως η μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης από τους διαγωνισμούς στον εξωνοσοκομειακό τομέα αντισταθμίστηκε από τη μετατόπιση της συνταγογράφησης σε νεότερες και ακριβότερες προστατευμένες με πατέντο δραστικές ουσίες. Επίσης, στη Γερμανία και στην Ολλανδία οι τιμές των συνταγογραφούμενων φαρμακευτικών προϊόντων μειώθηκαν δραματικά ως αποτέλεσμα της διαδικασίας των διαγωνισμών, καθώς και των άλλων μέτρων μείωσης της φαρμακευτικής δαπάνης. Συγκεκριμένα στην Ολλανδία, μεταξύ 2007 και 2008 η μέση μείωση τιμών ανήλθε σε 8%, αλλά αναφορικά με τα γενόσημα η μείωση τιμών έφτασε το 50%. Παρά όμως τη μείωση τιμών η συνολική δαπάνη για τα φάρμακα συνέχισε να αυξάνεται, κυρίως λόγω της διαρκούς αύξησης κατανάλωσης ακριβότερων φαρμακευτικών προϊόντων.

Ευρωπαϊκή και Ελληνική Αγορά
Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Επιτροπή και την Ευρωπαϊκή Ένωση Παραγωγών Γενοσήμων Φαρμάκων υπάρχει σημαντικό δυνητικό όφελος για τα συστήματα υγείας από την προώθηση και σωστή χρήση των γενοσήμων φαρμάκων και αυτό προκύπτει από μελέτες πλήθους έγκριτων φορέων αλλά και της ίδιας της Ευρωπαϊκής Επιτροπής. Στα πλαίσια αυτά η προώθηση της χρήσης των γενοσήμων έχει αποτελέσει έναν από τους βασικούς στόχους της φαρμακευτικής πολιτικής σε πολλές χώρες και στην Ελλάδα και είναι χαρακτηριστικό ότι αποτελεί στόχο του ελληνικού προγράμματος προσαρμογής (μνημονίου). Ωστόσο το ποσοστό των γενοσήμων στην χώρα μας και σε άλλες χώρες εξακολουθεί να είναι χαμηλό.

Ο κύκλος εργασιών των ελληνικών επιχειρήσεων το 2010 κυμάνθηκε στα €950 εκατομμύρια περίπου και οι εξαγωγές των συγκεκριμένων επιχειρήσεων στα €300 εκατομμύρια περίπου. Ωστόσο δεδομένων των επενδύσεων που πραγματοποιήθηκαν πρόσφατα η εξαγωγική τους δραστηριότητα των ελληνικών φαρμακοβιομηχανιών αναμένεται να αυξηθεί περαιτέρω στο μέλλον. Από την δημόσια νοσοκομειακή φαρμακευτική δαπάνη €103,5 εκατομμύρια (8%) αφορούν εγχωρίως παραγόμενα προϊόντα και €1.190,5 εκατομμύρια (92%) εισαγόμενα. Από την δαπάνη των ασφαλιστικών ταμείων €551,2 εκατομμύρια (13%) αφορούν εγχωρίως παραγόμενα προϊόντα και €3.688,8 εκατομμύρια (87%) εισαγόμενα. Συνολικά τα εγχωρίως παραγόμενα προϊόντα αφορούν περίπου στο 13% με 14% της συνολικής φαρμακευτικής δαπάνης.

Συνεπώς η εγχώρια βιομηχανία έχει μια πολύ αξιόλογη παρουσία και δραστηριότητα στην ελληνική και διεθνή φαρμακευτική αγορά, η οποία θα μπορούσε να ενισχυθεί προκειμένου να προσφέρει θέσεις εργασίας και πόρους στην ελληνική οικονομία και να γίνει ανταγωνιστική ώστε να διεκδικήσει μερίδια από τον διεθνή αγορά. Στα πλαίσια αυτά αξίζει να τονιστεί πως η ευρωπαϊκή αγορά γενοσήμων φαρμάκων αναμένεται από 54 δις $ το 2010 να ανέλθει με ρυθμούς 8% ετησίως τα επόμενα χρόνια και να φτάσει τα 80 δις $ το 2015. Ειδικότερα θα μπορούσαν οι επιχειρήσεις του κλάδου να αποκτήσουν σημαντικά μερίδια αγοράς στις χώρες της κεντρικής και ανατολικής Ευρώπης οι οποίες αναπτύσσονται με γοργούς ρυθμούς.

Για να επιτευχθούν τα παραπάνω θα πρέπει οι επιχειρήσεις του κλάδου να γίνουν πιο ανταγωνιστικές. Θα πρέπει να μειώνουν συνεχώς το λειτουργικό τους κόστος, να αυξήσουν την παραγωγικότητα τους, να αναδιοργανώσουν το προσωπικό των πωλήσεων και να αναπτύξουν τα προσόντα του, να βελτιώσουν την ικανότητα τους να διεισδύουν σε διαφορετικές αγορές, να ενισχύσουν και να βελτιστοποιήσουν το χαρτοφυλάκιο των προϊόντων τους, να βελτιώσουν την εικόνα των προϊόντων τους, να επενδύσουν στην εξωστρέφεια, να βελτιώσουν τις παραγωγικές τους διαδικασίες και την ποιότητα των προς έγκριση φακέλων και να επιτύχουν καλύτερη χρηματοοικονομική διαχείριση. Επίσης η διεθνής εμπειρία έχει δείξει ότι τα παραπάνω και οι στόχοι ανάπτυξη προάγονται ουσιαστικότερα μέσω συγχωνεύσεων και εξαγορών.

Βεβαίως όπως προκύπτει από την ανάλυση μας απαιτείται και στήριξη από το Κράτος. Η στήριξη αυτή δύναται να προέλθει είτε μέσα από την βιομηχανική πολιτική είτε κυρίως μέσα από την υγειονομική και φαρμακευτική πολιτική της χώρας. Αναφορικά με την βιομηχανική πολιτική καθίσταται σαφές στα πλαίσια της Ευρωπαϊκής Ένωσης, μια χώρα δεν μπορεί να λειτουργήσει αυθαίρετα με σκοπό την προώθηση της εγχώριας βιομηχανίας της καθότι μια τέτοια ενέργεια θα αποτελούσε αθέμιτο ανταγωνισμό. Αυτό που μπορεί όμως να γίνει είναι να στηριχθούν ουσιαστικά οι επιχειρήσεις, έμμεσα με μέτρα που να δημιουργούν περιβάλλον που προάγει την οικονομική ανάπτυξη ταυτόχρονα με την επίτευξη του στόχου της προαγωγής της πρόσβασης σε καινοτόμα, ποιοτικά, αποτελεσματικά και οικονομικώς αποδοτικά φάρμακα και θεραπείες. Ταυτόχρονα οι επιχειρήσεις δύναται να υποστηριχθούν όταν το τοπικό περιβάλλον του συστήματος υγείας είναι ευνοϊκό και προσοδοφόρο.

Στα πλαίσια της παρούσας μελέτης προτείνονται μέτρα και παρεμβάσεις προώθησης των στόχων του συστήματος υγείας παράλληλα με την προώθηση και υποστήριξη της εγχώριας βιομηχανίας, χωρίς όμως να δημιουργείται συγκριτικό πλεονέκτημα που μπορεί να κριθεί παράνομο σε διεθνές επίπεδο


Βιομηχανική και υγειονομική πολιτική:

Θα πρέπει να δοθούν κίνητρα με στόχο την υλοποίηση επενδύσεων και την ανάπτυξη και προαγωγή της βιομηχανίας παραγωγής γενοσήμων φαρμάκων. Ο παραπάνω στόχος μπορεί να υλοποιηθεί μέσα από κίνητρα στον αναπτυξιακό νόμο, τα οποία ενδέχεται να λάβουν διάφορες μορφές, όπως φοροαπαλλαγές, επιδοτήσεις εξοπλισμού και εγκαταστάσεων, επιδότηση προσωπικού, εκπαίδευσης, εκσυγχρονισμού υποδομών, ώστε η εγχώρια φαρμακοβιομηχανία να αποτελέσει έναν ανταγωνιστικό κλάδο της ελληνικής οικονομίας. Επίσης θα πρέπει να αποτελεί στόχο η επίσπευση των διαδικασιών μέσω της άρσης των εμποδίων και της γραφειοκρατίας στην υλοποίηση επενδύσεων.

Επίσης θα μπορούσε να δημιουργηθεί ένα κατάλληλο νομικό πλαίσιο και περιβάλλον που να προάγει τις εξαγωγές γενοσήμων φαρμάκων. Συγκεκριμένα οι εξαγωγές φαρμάκων προς χώρες της Ευρώπης αποτελούν ένα σημαντικό μέρος (30%) του κύκλου εργασιών των ελληνικών φαρμακοβιομηχανιών. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η Δανία και η Γερμανία της οποίας οι εισαγωγές φαρμάκων προέρχονται σε σημαντικό βαθμό από την ελληνική αγορά. Επισημαίνεται η διαφορά μεταξύ εξαγωγών και παράλληλων εξαγωγών. Οι εξαγωγές αφορούν κυρίως σε εγχωρίως παραγόμενα προϊόντα τα οποία αποτελούν αντικείμενο δραστηριοποίησης των εγχώριων φαρμακοβιομηχανιών. Οι παράλληλες εξαγωγές αποτελούν νόμιμη δραστηριότητα που αφορά στην επανεξαγωγή κυρίως εισαγόμενων πρωτότυπων σκευασμάτων. Οι παράλληλες εξαγωγές εγκυμονούν κινδύνους για την επάρκεια της ελληνικής αγοράς.

Παράλληλα με την προστασία και υποστήριξη του κλάδου παραγωγής των γενοσήμων αλλά και γενικότερα των φαρμακευτικών επιχειρήσεων θα πρέπει να αποτελέσει στόχο της πολιτικής υγείας η δημιουργία ενός φιλικού και ασφαλούς επιχειρηματικού περιβάλλοντος. Στα πλαίσια αυτά θα πρέπει να αναπτυχθεί μια ολοκληρωμένη μεσοπρόθεσμη πολιτική για τον κλάδο αυτό και η αβεβαιότητα στο ρυθμιστικό πλαίσιο. Προς αυτή την κατεύθυνση επίσης θα συμβάλει κάθε προσπάθεια να μηχανογραφηθούν τα νοσοκομεία και τα ασφαλιστικά ταμεία και να εξαλειφθεί η σπατάλη, η προκλητή ζήτηση και τα σκάνδαλα που σχετίζονται με την χρήση των φαρμάκων.

Συγκεκριμένα, να εξαλειφθούν τα χρέη των νοσοκομείων και των ασφαλιστικών φορέων και να γίνονται έγκαιρα οι πληρωμές των προμηθευτών τους. Να εκσυγχρονιστούν τα δημόσια νοσοκομεία και οι λοιποί φορείς ώστε να μειωθεί το διοικητικό κόστος συναλλαγής με το δημόσιο σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας και να γίνουν ανταγωνιστικότερες οι επιχειρήσεις. Να μην αλλάζει συνεχώς το καθεστώς τιμολογιακής πολιτικής και αποζημίωσης και να εκδίδονται σε τακτά χρονικά διαστήματα όπως προβλέπεται τα δελτία τιμών φαρμάκων.

Να εφαρμοστούν οδηγίες συνταγογράφησης. Να ληφθούν οι κατάλληλες πρόνοιες ώστε να αποφευχθεί το πρόβλημα των πλαστών φαρμάκων το οποίο κυριαρχεί σήμερα στην ατζέντα αρκετών ευρωπαϊκών χωρών. Να καταπολεμηθούν οι όποιες άτυπες οικονομικές συναλλαγές στον υγειονομικό τομέα. Να αρθούν τα όποια εμπόδια και οι μεροληπτικές προσεγγίσεις αναφορικά με την χρήση γενοσήμων από ιατρούς, φαρμακοποιούς και ασθενείς. Να μην υπάρχει υστέρηση στη λήψη αποφάσεων αναφορικά με τις τιμές και την αποζημίωση των φαρμάκων και να γίνει ταχύτερη η πρόσβαση τους στην αγορά. Να ελεγχθεί καλύτερα το σύστημα διανομής. Να επιστρέφεται εγκαίρως οι προβλεπόμενοι φόροι και επιστροφές, να βελτιωθεί η πρόσβαση σε δανειακά κεφάλαια και να μειωθεί το κόστος του δανεισμού κυρίως όταν αφορά επενδύσεις. Τέλος να δημιουργηθούν οι προϋποθέσεις για την προαγωγή συγχωνεύσεων και εξαγορών μέσω ανάλογων κινήτρων.

Σημαντικός ανασταλτικός παράγοντας για την ανάπτυξη της εγχώριας φαρμακοβιομηχανίας είναι η μικρή εμπλοκή της σε προγράμματα έρευνας και ανάπτυξης και η ελάχιστη διασύνδεση με ακαδημαϊκούς φορείς έρευνας. Η μηδενική κρατική συμμετοχή και η γραφειοκρατία αποτελούν τροχοπέδη σε κάθε ερευνητική πρωτοβουλία. Για το λόγο αυτό πρέπει να υπάρξει μια συντονισμένη αντιμετώπιση με την ενίσχυση της εγχώριας βιομηχανίας με κρατικές επιχορηγήσεις στοχευόμενες στην τόνωση και ανάπτυξη της έρευνας στον τομέα του φαρμάκου και με εκσυγχρονισμό του πλαισίου διεξαγωγής της φαρμακευτικής έρευνας στην χώρα μας.

Πρόβλημα που εμποδίζει την αναπτυξιακή τροχιά της εγχώριας φαρμακοβιομηχανίας αποτελεί και ο κατακερματισμός των φορέων που εποπτεύουν την ελληνική αγορά φαρμάκου και προς αυτή την κατεύθυνση θα συμβάλει θετικά η πρόσφατη συγκέντρωση της πολιτικής και των αρμοδιοτήτων στο Υπουργείο Υγείας. Για να μπορεί να δημιουργηθεί ένα πιο υγιές περιβάλλον που δεν θα εμποδίζεται από γραφειοκρατικές διαδικασίες και δυσκολίες συντονισμού μεταξύ πολλών διαφορετικών φορέων, σημαντική συμβολή θα μπορούσε να έχει η ενδυνάμωση του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΟΦ). Ο συγκεκριμένος οργανισμός θα πρέπει να ενισχυθεί ώστε και να του δοθούν επιπλέον αρμοδιότητες ώστε να προωθεί αποτελεσματικά και με ταχύτητα τα θέματα που άπτονται των φαρμάκων γενικότερα και των γενοσήμων σκευασμάτων ειδικότερα.

Παράλληλα με τα μέτρα αναπτυξιακής μορφής, έμμεσος αλλά σημαντικός παράγοντας για την ανάπτυξη της εγχώριας φαρμακοβιομηχανίας είναι η φερεγγυότητα και ο τρόπος λειτουργίας της ελληνικής αγοράς φαρμάκου. Μια βιομηχανία για να αναπτυχθεί και να είναι ανταγωνιστική διεθνώς πρέπει να βασίζεται σε μια υγιή εγχώρια αγορά και δραστηριότητα. Ο μεγαλύτερος καταναλωτής της εγχώριας αγοράς φαρμάκων είναι το ελληνικό κράτος μέσω των φορέων παροχής υγειονομικής φροντίδας και ασφάλισης υγείας. Ωστόσο είναι γεγονός ότι το υφιστάμενο σύστημα παρουσιάζει μεγάλες στρεβλώσεις. Η πιο χαρακτηριστική εξ αυτών είναι η μεγάλη καθυστέρηση που παρατηρείται στην αποπληρωμή των υποχρεώσεων των κρατικών φορέων που καταναλώνουν τα φαρμακευτικά προϊόντα προς τους προμηθευτές. Η καθυστέρηση στην αποπληρωμή των παραγωγών, δημιουργεί μια σειρά από αλυσιδωτές συνέπειες στην εγχώρια αγορά που επιδεινώνουν την ήδη επιβαρυμένη οικονομική κατάσταση των επιχειρήσεων ανεβάζοντας το κόστος λειτουργίας τους, κυρίως λόγω της ανάγκης δανεισμού τους προκειμένου να ανταποκριθούν σε πάγια και τρέχοντα έξοδα λειτουργίας. Λόγω της δύσκολης δημοσιονομικής κατάστασης της ελληνικής οικονομίας, η άμεση επίλυση του προβλήματος της καθυστέρησης πληρωμών αποτελεί ένα κρίσιμο ζήτημα για τις επιχειρήσεις. Παράλληλα η μηχανογράφηση και ο εκσυγχρονισμός του συστήματος είναι ένα σημαντικό ζήτημα. Επίσης η καθιέρωση κλειστών προϋπολογισμών στις μονάδες παροχής υγειονομικής φροντίδας θα μπορούσε να συμβάλει στο ορθολογικότερο προγραμματισμό των φαρμακευτικών δαπανών. Με τον τρόπο αυτό θα μπορεί να υπάρχει έλεγχος και προγραμματισμός των δαπανών, συνθήκες που συμβάλουν στην διαμόρφωση κλίματος επιχειρηματικής ασφάλειας.

Εγκριτικές διαδικασίες
Η προαγωγή των γενοσήμων φαρμάκων θα μπορούσε να προωθηθεί και μέσω της υλοποίησης συγκεκριμένων μέτρων και παρεμβάσεων ώστε να βελτιωθεί ο χρόνος και το κόστος έγκρισης των γενοσήμων φαρμάκων. Τέτοια μέτρα περιλαμβάνουν τη μείωση των τελών έγκρισης τους, την έγκριση με διαδικασίες fast track, την εξάλειψη της σχετικής γραφειοκρατίας, τη βελτίωση της στελέχωσης του τμήματος του ΕΟΦ που ασχολείται με τα συγκεκριμένα σκευάσματα, την παροχή κινήτρων προς τις εταιρείες και την ενίσχυση του μεταξύ τους ανταγωνισμού, με στόχο την όσο τον δυνατόν γρηγορότερη έγκριση γενοσήμων φαρμάκων μετά την λήξη της προστασίας των πρωτοτύπων. Είναι χαρακτηριστικό το γεγονός ότι πολλές χώρες προκείμενου να επισπεύσουν τις διαδικασίες και τον χρόνο έγκρισης επιτρέπουν την έναρξη των σχετικών μελετών και αιτήσεων πριν την λήξη της πατέντας των πρωτοτύπων φαρμάκων. Επίσης στην περίπτωση άλλων χωρών μπορεί να δίνονται ειδικά κίνητρα (πχ υψηλότερη τιμή, περίοδος αποκλειστικότητας) στα πρώτα γενόσημα φάρμακα που εισάγονται στην αγορά ώστε να υπάρχει ανταγωνισμός και να επιταχύνεται η εισαγωγή τους μετά την λήξη της προστασίας του πρωτοτύπου. Όπως προκύπτει από σχετικές συγκριτικές μελέτες η χώρα μας καθυστερεί εξαιρετικά σε σχέση με άλλες χώρες στην έγκριση των φαρμάκων με αποτέλεσμα να υπάρχει σημαντικό κόστος ευκαιρίας.

Θα πρέπει να οργανωθεί καλύτερα και να ενισχυθεί το σύστημα παρακολούθησης όλων των στοιχείων του φακέλου κάθε φαρμάκου (βιοϊσοδυναμίες κλπ) Το γεγονός αυτό θα οδηγήσει σε βελτίωση της εικόνας των γενοσήμων σε ότι αφορά στην αποτελεσματικότητα και την ποιότητα τους. Παράλληλα θα πρέπει να ενταθούν οι έλεγχοι σε όλο το φάσμα έγκρισης, εισαγωγής και διανομής των γενόσημων φαρμάκων. Αναφορικά με το θέμα των μελετών βιοϊσοδυναμίας αδυναμίες εντοπίζονται στον μηχανισμό έγκρισης και ελέγχου. Οι λόγοι είναι πολυπαραγοντικοί και κυρίως εστιάζονται σε δύο σημεία: ποιότητα και ταχύτητα υλοποίησης και έγκρισης των μελετών. Είναι γνωστό ότι στο παρελθόν πολλές από τις διαδικασίες που ακολουθήθηκαν δεν ήταν συμβατές με τις διεθνείς τρέχουσες πρακτικές με αποτέλεσμα να θιγεί πολύ η εικόνα των γενοσήμων φαρμάκων στο ιατρικό σώμα και τους ασθενείς. Θα πρέπει να δοθούν κίνητρα και να υπάρχει αυστηρός έλεγχος και πιστή εφαρμογή των διεθνών κανόνων σε συγκεκριμένα διαπιστευμένα κέντρα υψηλού κύρους και ποιότητας στην διεξαγωγή μελετών βιοϊσοδυναμίας ώστε να βελτιωθεί η εικόνα των γενοσήμων φαρμάκων, να διεξάγονται και να εγκρίνονται οι μελέτες γρηγορότερα και να γίνονται οι επενδύσεις εντός των συνόρων της χώρας.

Παράλληλα το Υπουργείο Υγείας στο οποίο έχει πλέον μεταφερθεί η αρμοδιότητα των θεμάτων φαρμακευτικής πολιτικής θα πρέπει να έχει και αρμοδιότητες παρέμβασης σε θέματα αθέμιτου ανταγωνισμού και μονοπωλιακών στρατηγικών εις βάρος των γενοσήμων φαρμάκων, και συνεπακόλουθα των συμφερόντων των επιχειρήσεων του κλάδου αυτού αλλά και έμμεσα του δημοσίου που δεν εξασφαλίζει τις απαραίτητες μειώσεις στην φαρμακευτική δαπάνη νωρίτερα.

Επιπλέον ένας τομέας στον οποίο υπάρχουν αδυναμίες στην χώρα μας που δημιουργούν στο ιατρικό σώμα αβεβαιότητα και προκατάληψη είναι η ανυπαρξία επαρκούς συστήματος φαρμακοεπαγρύπνησης που να εγγυάται την ασφαλή χρήση και την παρακολούθηση των προϊόντων αυτών μετά την έγκριση τους. Μέτρα προς την βελτίωση του συστήματος επαγρύπνησης θα λειτουργήσουν θετικά.

Πολιτική Τιμών
Από την ανάλυση προέκυψε ότι στις περισσότερες χώρες η τιμή των γενοσήμων φαρμάκων συνδέεται με εκείνη του πρωτοτύπων. Υπάρχουν κάποιες χώρες που εφαρμόζουν δυναμική τιμολόγηση και στα πλαίσια αυτά προοδευτικά μειώνονται οι τιμές τους σε αντιστοιχία με τον αριθμό των κυκλοφορούντων σκευασμάτων και συνεπώς όσο αυξάνεται ο αριθμός των γενοσήμων μειώνονται οι τιμές τους. Επίσης σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχουν χώρες όπου οι τιμές των γενοσήμων καθορίζονται εξαρχής ακόμη και κάτω από το 50% των τιμών των πρωτοτύπων. Ωστόσο οι χώρες που εφαρμόζουν τα παραπάνω συστήματα είναι πολύ λίγες (πχ. Αυστρία, Αγγλία) και έχουν συνήθως ελεύθερες και γενικά υψηλές τιμές στα πρωτότυπα φάρμακα. Στις περισσότερες χώρες η τιμή των γενοσήμων φαρμάκων καθορίζεται αρχικά κατά μέσο όρο με έκπτωση 20% ως 35% επί της τιμής των πρωτοτύπων. Βέβαια το παραπάνω δεν συνεπάγεται ότι δεν δύναται εξαιτίας του ανταγωνισμού ή άλλων παρεμβάσεων στην συνέχεια να μειωθούν οι τιμές κάτω από αυτά να επίπεδα.

Στην χώρα μας οι τιμές των πρωτοτύπων φαρμάκων είναι από τις χαμηλότερες στην Ευρώπη. Με στόχο να στηριχθεί η εγχώρια βιομηχανία ταυτόχρονα με το σύστημα υγείας, θα μπορούσαν αρχικά οι τιμές των γενοσήμων, να μειώνονται αναλογικά στα μέσα ευρωπαϊκά επίπεδα, δηλαδή το πολύ έως 65%-70% της τιμής των πρωτοτύπων, ώστε να εξοικονομούνται πόροι αλλά ταυτόχρονα να στηρίζεται μια υγιής τοπική βιομηχανία, η οποία θα αναπτύξει στην βάση αυτή εξαγωγική δραστηριότητα η οποία στην συνέχεια θα έχει θετική επίπτωση στην απασχόληση και την οικονομία. Το παραπάνω προτείνεται διότι για να έχει μια εταιρία εξαγωγική δραστηριότητα και να είναι ανταγωνιστική πρέπει να έχει και μια ικανοποιητική και προσοδοφόρα εγχώρια δραστηριότητα.

Ωστόσο, το γεγονός ότι οι τιμές προτείνεται να καθορίζονται στα άνω επίπεδα δεν σημαίνει ότι δεν δύναται να υπάρξουν σε επί μέρους υποαγορές ακόμη χαμηλότερες τιμές στις οποίες θα οδηγήσει ο ανταγωνισμός ανάμεσα στις επιχειρήσεις, οι διαγωνισμοί φαρμάκων, οι εκπτώσεις προς τους ασφαλιστικούς φορείς στα πλαίσια διαπραγματεύσεων, οι ειδικές συμφωνίες τιμών-ποσοτήτων, που αναπτύσσονται παρακάτω.

Επίσης θα πρέπει να υπάρχει μηχανισμός και ρυθμίσεις προστασίας των τιμών παλαιών και φθηνών πρωτότυπων και γενοσήμων φαρμάκων, κάτι που θεωρείται πολύ σημαντικό για την εξοικονόμηση πόρων. Σε πολλές περιπτώσεις η υπερβολική μείωση της τιμής των γενοσήμων φαρμάκων έχει οδηγήσει στην απόσυρση τους από την αγορά και την αντικατάσταση τους από ακριβότερα πρωτότυπα φάρμακα ή και ακριβότερα εισαγόμενα ή παραγόμενα γενόσημα φάρμακα, με αποτέλεσμα την αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης. Έτσι το τελικό αποτέλεσμα μιας υπερβολικής μείωσης τιμής των γενοσήμων φαρμάκων οδηγεί αντί για εξοικονόμηση σε αύξηση της δημόσιας δαπάνης για φάρμακα δημιουργώντας όμως παράλληλα και πρόβλημα στην εγχώρια βιομηχανία η οποία στηρίζεται κατά κύριο λόγο στην αγορά γενοσήμων φαρμακευτικών προϊόντων. Θα μπορούσε σε μια ενδιάμεση λύση φάρμακα παλαιότερα των 10-15 ετών ή με τιμή μικρότερη των 10-15€ να έχουν ειδική μεταχείριση στην ανατιμολόγηση και να προστατεύονται οι τιμές τους. Στα πλαίσια αυτά θα μπορούσε να υπάρξει σχετικό πλαφόν ή να γίνεται σταδιακά η ανατιμολόγηση τους ή να δίνεται επιστροφή με την μορφή rebate που να συνδέεται με τις πωλήσεις τους. Τέλος θα πρέπει τα δελτία τιμών να δημοσιεύονται περιοδικά και σε συγκεκριμένες περιόδους ώστε να μην υπάρχει αβεβαιότητα και επιπτώσεις στις διεθνείς αγορές.

Πολιτική Αποζημίωσης
Σύμφωνα με στοιχεία της IMS, από το 2000 έως το 2009 τα καινούρια φάρμακα (εγκρίσεως μετά το 1999) ανήλθαν ως ποσοστό στην συνολική δαπάνη από 14% στο 75% στο σύνολο της δαπάνης και σε 85% στην εξωνοσοκομειακή φαρμακευτική δαπάνη, γεγονός που υποδηλώνει ότι α ξέφρενη αύξηση των φαρμακευτικών δαπανών είναι αποτέλεσμα της υποκατάστασης των παλαιότερων από νέα φάρμακα. Τα παραπάνω υποδηλώνουν ότι είναι σημαντικό να διατηρηθούν αφενός τα φθηνότερα φάρμακα και αφετέρου να υπάρχει ένα ορθολογικό σύστημα αποζημίωσης των φαρμάκων.

Η ανάλυση μας έδειξε ότι στα περισσότερα συστήματα υγείας λειτουργούν συστήματα ασφαλιστικής αποζημίωσης των φαρμάκων με βάση τις τιμές αναφοράς. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα γενόσημα συμπεριλαμβάνονται στα clusters και τον καθορισμό των τιμών αναφοράς. Η διαφορά ανάμεσα στην τιμή αναφοράς και την λιανική τιμή καλύπτεται από τον ασθενή. Με τον τρόπο αυτό υπάρχει διπλή μείωση της δαπάνης για το δημόσιο, εφόσον από την μία πλευρά μειώνεται η συνολική δαπάνη και από την άλλη ο καταναλωτής υιοθετεί πιο ορθολογική συμπεριφορά και μειώνει την καταναλούμενη ποσότητα. Ταυτόχρονα η υποκατάσταση των παλαιότερων φαρμάκων με νεότερα δεν επιβαρύνει το δημόσιο προϋπολογισμό, αφού η επιπλέον δαπάνη καλύπτεται από τον καταναλωτή. Εξαίρεση υπάρχει στην περίπτωση που η καινοτομία αποδεικνύεται με κλινικά και φαρμακοοικονομικά κριτήρια.

Ωστόσο η χώρα μας εμφανίζει μια ιδιαιτερότητα που απορρέει από το γεγονός ότι η λίστα και τα κριτήρια αποζημίωσης που έχουν θεσμοθετηθεί προβλέπουν την κάλυψη της διαφοράς ανάμεσα στην τιμή αναφοράς και την λιανική τιμή όχι από τους ασθενείς αλλά από τις φαρμακευτικές επιχειρήσεις. Στα πλαίσια αυτά εξανεμίζεται το όφελος της ορθολογικής διαχείρισης από την συμμετοχή των ασθενών στο κόστος και ο μηχανισμός αποζημίωσης λειτουργεί αποκλειστικά ως μηχανισμός καθορισμού τιμών. Συνεπώς τα γενόσημα χρησιμοποιούνται κυρίως για να μειώσουν τις τιμές αποζημίωσης. Ωστόσο στο σημείο αυτό πρέπει να τονιστεί ότι τα πρωτότυπα φάρμακα στην χώρα μας χαρακτηρίζονται από σχετικά χαμηλές τιμές εξαιτίας του νέου συστήματος τιμολόγησης τους. Πρόσφατα σε λίγες χώρες έχουν εξαιρεθεί σε ορισμένες περιπτώσεις τα γενόσημα από την σχετική λίστα, ωστόσο αυτό συνέβη σε συστήματα υγείας όπου οι συνθήκες στην φαρμακευτική αγορά είναι πολύ ανταγωνιστικές μεταξύ των πρωτοτύπων και μεταξύ των γενοσήμων φαρμάκων. Ενδεχόμενα αναφορικά με την συμμετοχή των γενοσήμων φαρμάκων στην λίστα μια προηγούμενη πρόταση που προέβλεπε την συμμετοχή ενός γενοσήμου ανά πρωτότυπο στα clusters αποτελεί μια μέση ενδεχόμενα αποτελεσματική λύση.

Ανεξάρτητα σε κάθε περίπτωση θα μπορούσε να πρέπει να αναπτυχθεί και να εφαρμοστεί ένας μηχανισμός κλινικής και οικονομικής αξιολόγησης της φαρμακευτικής τεχνολογίας, όπως στις υπόλοιπες Ευρωπαϊκές χώρες με στόχο την χρήση της στον καθορισμό του τρόπου αποζημίωσης των καινοτόμων ή οικονομικά αποδοτικών φαρμάκων ή την εκπόνηση και κατάρτιση οδηγιών.

Επιπλέον, για να λειτουργήσει αποτελεσματικότερα ο προτεινόμενος μηχανισμός καθορισμού αποζημίωσης θα πρέπει η συμμετοχή του καταναλωτή να αυξάνεται όταν καταναλώνει φάρμακα ακριβότερα από την τιμή αναφοράς ή εφόσον αυτό δεν είναι εφικτό στην παρούσα οικονομική συγκυρία, τουλάχιστον να μειώνεται η συμμετοχή του όταν επιλέγει γενόσημα και γενικά φθηνότερα ή αποδοτικότερα φάρμακα , των οποίων ασφαλώς η τιμή είναι χαμηλότερη από την τιμή αναφοράς. Με τον τρόπο αυτό θα ενεργοποιηθεί ένας μηχανισμός υποκατάστασης προς όφελος των γενοσήμων, προς όφελος των ασθενών που θα έχουν χαμηλότερη συμμετοχή και ασφαλώς προς όφελος του δημόσιου προϋπολογισμού.

Τέλος όπως προκύπτει από σχετική μελέτη η Ελλάδα εξακολουθεί να καθυστερεί στην έγκριση τιμών και αποζημίωσης των γενοσήμων γεγονός που συνεπάγεται ένα σημαντικό κόστος ευκαιρίας. Επίσπευση των διαδικασιών συνεπάγεται όφελος για το δημόσιο σύστημα και μείωση της δαπάνης.

Συνταγογράφηση με τη δραστική ουσία
Η επιλογή συνταγογράφησης με τη δραστική ουσία (ΙΝΝ) αποσκοπεί στη προώθηση των φθηνότερων γενοσήμων φαρμάκων. Ωστόσο στην πλειοψηφία των υπό εξέταση χωρών η συνταγογράφηση με τη δραστική ουσία είναι προαιρετική. Οι ιατροί διατηρούν το δικαίωμα να συνταγογραφούν είτε με τη δραστική ουσία είτε με την εμπορική ονομασία των φαρμάκων στις περισσότερες χώρες. Η συγκεκριμένη πρακτική είναι υποχρεωτική μόνο σε ένα μικρό αριθμό χωρών (π.χ. Λιθουανία, Πορτογαλία). Επίσης, σε έναν ορισμένο αριθμό χωρών οι ιατροί υποχρεούνται να συνταγογραφούν μόνο με την εμπορική ονομασία των φαρμάκων (π.χ. Αυστρία, Δανία). Αυτό που έχει σημασία δεν είναι η υποχρεωτική φύση της συνταγογράφησης. Καθοριστικό παράγοντα αποτελεί η ύπαρξη ισχυρών κινήτρων και η εμπέδωση ανάλογης συνταγογραφικής κουλτούρας μεταξύ των ιατρών με στόχο τον εξορθολογισμό της δαπάνης.

Στην Ελλάδα έχει τεθεί αρκετές φορές σαν πρόταση περιορισμού της φαρμακευτικής δαπάνης η δυνατότητα συνταγογράφησης με βάση την δραστική ουσία (INN). Δεδομένου ότι το μεγαλύτερο μέρος της εγχώριας παραγωγής φαρμάκων αφορά τα λεγόμενα επώνυμα γενόσημα ή ουσιωδώς όμοια με εμπορική ονομασία (Branded Generics) θα μπορούσε η πολιτεία να διατηρήσει σαν μέθοδο συνταγογράφησης την εμπορική ονομασία του προϊόντος, διότι εναλλακτικά ελλοχεύει ο κίνδυνος αύξησης της δαπάνης. Αυτό συμβαίνει διότι η υιοθέτηση συνταγογράφησης με δραστική συνεπάγεται την μετατόπιση της συνταγογραφίας προς τα πρωτότυπα φάρμακα χωρίς γενόσημο με αποτέλεσμα η υποκατάσταση να οδηγεί σε αύξηση της δαπάνης. Επίσης μια τέτοια πολιτική ενδεχόμενα θα ωφελούσε τις εισαγωγές γενοσήμων από χώρες όπως η Κίνα και η Ινδία εξέλιξη που θα απέβαινε εις βάρος της εγχώριας παραγωγής. Συνεπώς η καθιέρωση μιας τέτοιας δυνατότητας, ενώ δεν εξασφαλίζει απαραίτητα και με βεβαιότητα μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης, εντούτοις απειλεί την εγχώρια παραγωγή, αφού δίνει την δυνατότητα σε εισαγωγικές εταιρείες του εξωτερικού να προμηθεύσουν την ελληνική αγορά με φάρμακα κοινής δραστικής ουσίας σε πολύ χαμηλές τιμές.

Ποσοστώσεις συνταγογράφησης (prescription quotas)
Σε αρκετές περιπτώσεις στοιχεία δείχνουν πως με τη λήξη του πατέντου ενός πρωτοτύπου φαρμάκου και την εισαγωγή γενοσήμων, η συνταγογράφηση μετακινείται σε ακριβότερα εντός πατέντου πρωτότυπα που προορίζονται για τις ίδιες θεραπευτικές ενδείξεις. Η πρακτική της υποκατάστασης των φθηνότερων φαρμακοθεραπειών από νέες ακριβότερες θεραπείες αποτελεί συχνά τον κυριότερο λόγο αύξησης της φαρμακευτικής δαπάνης. Για το λόγο αυτό διάφορες χώρες έχουν προχωρήσει στην εφαρμογή υποχρεωτικών ποσοστώσεων συνταγογράφησης γενοσήμων φαρμάκων, ωστόσο το μέτρο αυτό είναι δυνατό να εφαρμοστεί μόνο στις θεραπευτικές κατηγορίες που υπάρχουν και κυκλοφορούν γενόσημα φάρμακα. Στα πλαίσια αυτά δεν συνιστώνται οριζόντια μέτρα αλλά συγκεκριμένες παρεμβάσεις ανά θεραπευτική κατηγορία. Θα μπορούσε στα πλαίσια του νέου οργανισμού ασφάλισης υγείας να δίνονται και οικονομικά κίνητρα για την επίτευξη συγκεκριμένων στόχων όπως και στην περίπτωση άλλων χωρών. Ανεξάρτητα, αντί για ποσοστώσεις ενδεχόμενα πιο αποτελεσματικό μέτρο θα αποτελούσε η καθιέρωση κλειστών προϋπολογισμών που δίνουν την δυνατότητα στους λήπτες αποφάσεων να διαχειριστούν ανάλογα τον προϋπολογισμό και τα φάρμακα επιλογής τους.

Φαρμακευτικοί προϋπολογισμοί
Όπως προαναφέρθηκε στο πλαίσιο ελέγχου και εξορθολογισμού της φαρμακευτικής δαπάνης ορισμένες χώρες έχουν προχωρήσει στην εφαρμογή φαρμακευτικών προϋπολογισμών ανά κλινική, φαρμακείο, νοσοκομείο ή ταμείο. Οι φαρμακευτικοί προϋπολογισμοί είναι περισσότερο αποτελεσματικοί εφόσον συνοδεύονται από στοχοθεσία και οικονομικά κίνητρα ή αντικίνητρα για τους ιατρούς και λήπτες αποφάσεων ανάλογα με το βαθμό επίτευξης των τιθέμενων στόχων.

Σύστημα υποκατάστασης στα φαρμακεία
Το σύστημα υποκατάστασης στα φαρμακεία είναι μια μέθοδος που αποσκοπεί στην προώθηση των φθηνότερων φαρμακευτικών θεραπειών σε κάθε θεραπευτική κατηγορία. Πολλές φορές οι ιατροί έχουν σε μεγάλο βαθμό κίνητρο να συνταγογραφούν το ακριβότερο φαρμακευτικό σκεύασμα για να συντηρούν τη λανθασμένη αντίληψη ότι επιλέγουν το καλύτερο για τον ασθενή τους. Επιπρόσθετα η συνταγογραφική συμπεριφορά επηρεάζεται από παράγοντες όπως η εμπιστοσύνη των ιατρών σε σκευάσματα τα οποία έχουν χρησιμοποιήσει επί μακρόν αλλά και η δύναμη της συνήθειας. Ένα φαρμακευτικό προϊόν το οποίο έχει δοκιμαστεί και επί χρόνια αποτελεί ενδεδειγμένη επιλογή για έναν ιατρό δεν είναι εύκολο να αλλάξει με ένα άλλο προϊόν το οποίο πρόσφατα κυκλοφόρησε στην αγορά. Είναι σαφές ότι οι ιατροί δεν έχουν ισχυρό κίνητρο να επιλέγουν ή να προτείνουν ένα φτηνότερο γενόσημο φαρμακευτικό προϊόν. Για το λόγο αυτό ορισμένες χώρες προωθούν την θεραπευτική υποκατάσταση στο επίπεδο του φαρμακοποιού με τον καθορισμό οικονομικών κινήτρων (ο φαρμακοποιός έχει οικονομικό όφελος ανάλογα με την εξοικονόμηση που επιτυγχάνεται). Το μέτρο αυτό απαιτεί και ανάλογες υποδομές σε μηχανογραφικά συστήματα. Στην Ελλάδα ωστόσο δεν είναι ώριμες ακόμη οι συνθήκες για την εφαρμογή του συγκεκριμένου μέτρου, το οποίο απαιτεί και ανάλογες μεταρρυθμίσεις, υποδομές, εκπαίδευση και διαπιστεύσεις. Εφόσον οι προϋποθέσεις αυτές εξασφαλισθούν τότε θα μπορούσε να εξεταστεί πιλοτικά ένα τέτοιο μέτρο.

Οδηγίες συνταγογράφησης και θεραπευτικά πρωτόκολλα

Στις περισσότερες από τις χώρες που εξετάστηκαν υπάρχουν δημοσιευμένες οδηγίες συνταγογράφησης. Κατά κύριο λόγο οι οδηγίες δεν είναι δεσμευτικές για τους ιατρούς. Αντιθέτως, χρησιμοποιούνται επικουρικά από τους ιατρούς κατά τη συνταγογράφηση. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι οδηγίες αποσκοπούν στην ενθάρρυνση της συνταγογράφησης των καταλληλότερων και οικονομικότερων θεραπευτικών επιλογών σε κάθε περίπτωση. Η αποτελεσματική εφαρμογή των οδηγιών συνταγογράφησης και των θεραπευτικών πρωτοκόλλων απαιτεί την ύπαρξη συστήματος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης και παράλληλα την εφαρμογή προγραμμάτων ορθής ενημέρωσης των ιατρών, των φαρμακοποιών και των ασθενών αναφορικά με το οικονομικό και θεραπευτικό όφελος από την ορθή συνταγογράφηση. Τα παραπάνω πρέπει να αποτελέσουν στόχο και στην περίπτωση της χώρας μας.


Διαγωνισμοί και διαπραγματεύσεις

Οι διαγωνισμοί αποτελούν έναν συνήθη τρόπο προμηθειών για τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στα νοσοκομεία, ο οποίος πρόσφατα σε ορισμένες χώρες χρησιμοποιείται και για την προμήθεια εξωνοσοκομειακών φαρμάκων, κυρίως πρωτοβάθμιας φροντίδας. Οι διαγωνισμοί αυτοί τόσο για νοσοκομειακά όσο και για εξωνοσοκομειακά φάρμακα και οι διαπραγματεύσεις και οι συμφωνίες τζίρου - τιμών ή τζίρου εκπτώσεων ή επιμερισμού του κινδύνου δύναται να προσφέρουν εξοικονομήσεις χωρίς να βλάψουν την πρόσβαση και την ποιότητα της φροντίδας. Ωστόσο πρέπει να γίνονται σε πολύ επιλεγμένες κατηγορίες φαρμάκων προκειμένου να προάγουν τον ανταγωνισμό και να μην δημιουργούν μονοπώλια. Οι διαγωνισμοί θα πρέπει να διενεργούνται με κριτήρια όχι μόνον την τιμή, αλλά και την αποτελεσματικότητα, την ασφάλεια, την σχέση κόστους-οφέλους και την καινοτομία της θεραπείας και την φερεγγυότητα του προμηθευτή. Όπως προκύπτει από την εμπειρία άλλων χωρών η διενέργεια διαγωνισμών χωρίς την υιοθέτηση των παραπάνω κριτηρίων μπορεί να έχει τα αντίθετα από τα αναμενόμενα αποτελέσματα.

Συμμετοχή ασθενών
Ο σκοπός της συμμετοχής των ασθενών στο κόστος των φαρμακευτικών προϊόντων που καταναλώνουν είναι διττός. Αφενός εξυπηρετεί την εξοικονόμηση πόρων για τη χρηματοδότηση των φαρμάκων που αποζημιώνονται από τα Εθνικά Συστήματα Υγείας και αφετέρου λειτουργεί ως μηχανισμός μείωσης του «εκ των υστέρων ηθικού κινδύνου» (ex-post moral hazard). Σύμφωνα με τη νεοκλασική οικονομική θεωρία της προσφοράς και της ζήτησης, στην περίπτωση όπου τα φάρμακα αποζημιώνονταν πλήρως από τον αρμόδιο ασφαλιστικό φορέα, οι ασθενείς θα είχαν κίνητρο να καταναλώσουν περισσότερα ή ακριβότερα φάρμακα απ’ ότι εάν τα προμηθεύονταν καταβάλλοντας οι ίδιοι το πλήρες αντίτιμο. Η υποχρεωτική καταβολή ενός μέρους της αξίας των φαρμάκων επαναφέρει τις τιμές στην αγορά και θεωρητικά περιορίζει το συγκεκριμένο κίνητρο. Η οικονομική κρίση δεν επιτρέπει της αύξηση της συμμετοχής των ασθενών στην φαρμακευτική δαπάνη. Ωστόσο σύμφωνα με στοιχεία διεθνών οργανισμών, η συμμετοχή των ασθενών στη φαρμακευτική δαπάνη στην Ελλάδα είναι 20% μεσοσταθμικά ενώ το ποσοστό αυτό είναι διπλάσιο στις χώρες του ΟΟΣΑ. Είναι γνωστό ότι η ανυπαρξία ηλεκτρονικής συνταγογράφησης και η έλλειψη ελέγχων οδηγεί σε τεχνητή μείωση της συμμετοχής των ασθενών. Το φαινόμενο αυτό θα μπορούσε να εξαλειφθεί με τη χρήση μηχανισμών ελέγχου όπως η ηλεκτρονική συνταγογράφηση προκειμένου να καταστεί το σύστημα βιώσιμο. Για παράδειγμα μπορεί η συμμετοχή των ασθενών να καθορίζεται με βάση την κύρια ένδειξη ανά φάρμακο και όχι ανά θεραπευτική κατηγορία, όπως γίνεται στην συντριπτική πλειοψηφία των χωρών.

Ενημερωτικές εκστρατείες
Ένα από τα μέτρα που φαίνεται να επέδρασαν σημαντικά στην ανάπτυξη της αγοράς των γενοσήμων ήταν η διεξαγωγή ενημερωτικών εκστρατειών σε ασθενείς και επαγγελματίες της υγείας αναφορικά με την αξία και την αποτελεσματικότητα των γενόσημων φαρμάκων. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η Γαλλία, όπου το 2005 τα ασφαλιστικά ταμεία ήρθαν σε επαφή με ασθενείς που έπασχαν από χρόνιες παθήσεις και λάμβαναν πρωτότυπα φάρμακα και, αρχικά μέσω μιας γραπτής επιστολής και στη συνέχεια μέσω απευθείας τηλεφωνικής επικοινωνίας, τους ενημέρωσαν για την ύπαρξη και τη χρησιμότητα των γενόσημων φαρμάκων. Μελέτες στη συνέχεια έδειξαν πως περίπου οι μισοί ασθενείς αντικατέστησαν το πρωτότυπο φάρμακο με ένα γενόσημο μετά από την τηλεφωνική επικοινωνία με τα ασφαλιστικά ταμεία. Ανάλογες προσπάθειες παρατηρήθηκαν και σε άλλες χώρες όπως η Ισπανία, η Πορτογαλία, η Ιταλία, το Βέλγιο, το Λουξεμβούργο και το Ηνωμένο Βασίλειο."


    Στην κορυφή