Σε μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας έχει εξελιχθεί η ανθεκτικότητα των μικροβίων σήμερα στη χώρα μας, λόγω της υπερακατανάλωσης αντιβιοτικών. Στα Ελληνικά Νοσοκομεία, τόσο στα δημόσια όσο και στα ιδιωτικά και κυρίως στις ΜΕΘ όπου κυρίως επιπολάζουν και συχνά προκαλούν νοσοκομειακές λοιμώξεις τα πολυανθεκτικά μικρόβια (κυρίως Pseudomonas, Acinetobacter και Klebsiella) η κατάσταση κρίνεται απο τους ειδικούς ιδιαίτερα σοβαρή και απειλητική για τους ασθενείς: Το πρόβλημα είναι πλέον εκτός ελέγχου παρά τις προσπάθειες των ειδικών, ενώ περίπου 25.000 ασθενείς στην Ευρώπη πεθαίνουν κάθε χρόνο από πολυανθεκτικά μικρόβια.


Η αύξηση της αντοχής είναι παράλληλη με την αύξηση της κατανάλωσης των αντιβιοτικών: Η χώρα μας τουλάχιστον στις κεφαλοσπορίνες έχει 20πλάσια κατανάλωση συγκρινόμενη με πολλές άλλες ευρωπαϊκές χώρες, ενώ η συνταγογραφία των αντιβιοτικών στα ελληνικά νοσοκομεία αφορά στο 60-80% των νοσηλευομένων ασθενών, όταν το διεθνώς παραδεκτό όριο είναι μικρότερο του 30%.

Όπως επισημαίνει ο καθηγητής Παθολογίας-Λοιμώξεων κ. Γεώργιος Πετρίκκος, Διευθυντής Δ΄ Παθολογικής Κλινικής ,Ιατρική Σχολή, Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών «το πρόβλημα είναι παγκόσμιο και ευρωπαϊκό, όμως η Ελλάδα ανάμεσα σε όλες τις Ευρωπαϊκές χώρες έχει τα υψηλότερα ποσοστά αντοχής >50% στα περισσότερα αντιβιοτικά και σε ορισμένες περιπτώσεις στις ΜΕΘ, φθάνει το 100%. Δηλαδή υπάρχουν περιπτώσεις όπου κανένα από τα διαθέσιμα σήμερα αντιβιοτικά δεν είναι δραστικό.»


Το θέμα, μεταξύ άλλων, θα απασχολήσει το 9ο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Λοιμώξεων της Δ΄ Παθολογικής Κλινικής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών που πραγματοποιείται που πραγματοποιείται 30 Νοεμβρίου με 1η Δεκεμβρίου, στο ξενοδοχείο Royal Olympic στην Αθήνα.


«Συνέπεια της πολυαντοχής» σημειώνει ο κ. Πετρίκκος, «αποτελεί η δυσκολία στη θεραπεία των νοσοκομειακών λοιμώξεων με αποτέλεσμα την παράταση κατά 3-5 ημέρες της νοσηλείας των ασθενών (27%), που προσβάλλονται από αυτά τα μικρόβια, αύξηση του κόστους νοσηλείας τους και σε ορισμένες περιπτώσεις, κυρίως σε εξασθενημένους –ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, αύξηση της θνητότητας (>50%).


ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

«Τα σημερινά προβλήματα», εξηγεί ο κ. Πετρίκκος, «εστιάζονται κυρίως στη διασπορά των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων από πολυανθεκτικά μικρόβια σε όλη την Ελλάδα και την αδυναμία ελέγχου της κατάστασης. Αποτελούν πρόβλημα, που θα μπορούσε να παρομοιαστεί με αυτό της Ελληνικής οικονομίας, που είναι εκτός ελέγχου, παρά τις προσπάθειες που καταβάλλονται από τους αρμόδιους φορείς και τους ιατρούς που γνωρίζουν και παρακολουθούν το θέμα.


Τα κυριότερα είδη νοσοκομειακών λοιμώξεων από πολυανθεκτικά μικρόβια είναι οι πνευμονίες σε ασθενείς που είναι διασωληνωμένοι, με αναπνευστήρα στη ΜΕΘ, οι ουρολοιμώξεις ,οι βακτηριαιμίες και οι λοιμώξεις χειρουργικών τραυμάτων.


Υπολογίζεται ότι στην Ευρωπαϊκή Ένωση οι λοιμώξεις αυτές προσθέτουν ένα επιπλέον κόστος (>900 εκατομμύρια ευρώ) και παραγωγικές απώλειες τουλάχιστον 1.5 δισεκατομμύρια ευρώ κάθε χρόνο. Περίπου 25.000 ασθενείς στην Ευρώπη πεθαίνουν από πολυανθεκτικά μικρόβια. Δεν υπάρχουν ακριβή στοιχεία για τις συνέπειες αυτές στη χώρα μας αλλά με βάση τα πολύ υψηλά ποσοστά αντοχής υπολογίζεται ότι και το κόστος και οι θάνατοι θα πρέπει να είναι από τα υψηλότερα.


Τα ποσοστά αντοχής της Pseudomonas στις καρβαπενέμες (αντιβιοτικά με το ευρύτερο φάσμα) αυξήθηκαν από 6% το 1996 από 30% το 2006 σε Παθολογικές και Χειρουργικές Κλινικές και από 30% στο 70% στις ΜΕΘ. Η αντοχή της Klebsiella αυξήθηκε από 2% στο 30-38% στις Παθολογικές και Χειρουργικές Κλινικές από 8% στο 62% στις ΜΕΘ, η αντοχή στο Acinetobacter πλησιάζει το 100% στις ΜΕΘ.


Η οικονομική κρίση έχει σαν συνέπεια την αύξηση της προσέλευσης ασθενών στα Δημόσια Νοσοκομεία με αποτέλεσμα τη συμφόρηση των νοσοκομείων και πολλές φορές την νοσηλεία ασθενών σε επικουρικές νοσηλευτικές κλίνες στους διαδρόμους .Το γεγονός αυτό μαζί με τις ελλείψεις σε νοσηλευτικό προσωπικό καθίσταται συχνά αδύνατη τη λήψη μέτρων πρόληψης και ελέγχου των νοσοκομειακών λοιμώξεων.


Το μεταναστευτικό κύμα δεν φαίνεται να παίζει άμεσο ρόλο στην πολυαντοαντοχή από τα μικρόβια που προαναφέρθηκαν αν και υπάρχει ανησυχία και εγρήγορση για την πιθανότητα εισαγωγής από τις Ινδίες ενός στελέχους πολυανθεκτικής Klebsiella με ένα νέο γονίδιο αντοχής την NDM-1.


Επίσης οι μετανάστες από το Πακιστάν ,τις Ινδίες και το Αφγανιστάν μπορεί να είναι φορείς πολυανθεκτικών στελεχών Μυκοβακτηριδίου της Φυματίωσης. Ενώ από τις χώρες του τρίτου κόσμου, Άπω Ανατολή και Αφρική, μεταφέρεται η πολυανθεκτική ελονοσία και πολλοί ασθενείς με HIV λοιμώξεις. Τα τρία αυτά νοσήματα έχουν χαρακτηρισθεί από τον ΠΟΥ ως τα νοσήματα των φτωχών. Τέλος πολυανθεκτικός γονόκοκκος αποτελεί συχνό πρόβλημα στα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα που μεταφέρονται από τις χώρες αυτές.

Προτάσεις για την αντιμετώπισή τους

Το θέμα της πολυαντοχής είναι καλά γνωστό στους Έλληνες επιστήμονες (λοιμωξιολόγους, μικροβιολόγους, επιδημιολόγους, μοριακούς βιολόγους, νοσηλευτές) και τις αντίστοιχες επιστημονικές εταιρείες, που ασχολούνται με το θέμα και έχουν δημοσιεύσει πληθώρα άρθρων στον Ελληνικό και διεθνή τύπο. Το αρμόδιο Υπουργείο Υγείας και το ΚΕΕΛΠΝΟ έχουν πλήρη γνώση του προβλήματος και έχουν εκπονήσει στρατηγικό Σχέδιο Αντιμετώπισης της Αντοχής και από το 2010 το ΚΕΕΛΠΝΟ έχει θέσει σε εφαρμογή το Σχέδιο ΠΡΟΚΡΟΥΣΤΗΣ για την αντιμετώπιση του.


Δυστυχώς τα μέχρι τώρα αποτελέσματα είναι φτωχά διότι το μέγεθος του προβλήματος δεν έχει γίνει πλήρως κατανοητό από πολλούς γιατρούς, νοσηλευτές και διοικητικούς που δεν έχουν ειδική ενασχόληση με το θέμα, και γι’ αυτό απαιτείται:


1. Περισσότερη εκπαίδευση ιδίως στη περιφέρεια.

2.Οι Διοικητικές Υπηρεσίες των Νοσοκομείων να δώσουν την πρέπουσα προτεραιότητα στην αντιμετώπιση του προβλήματος με την δημιουργία σε όλα τα νοσοκομεία των αναγκαίων υποδομών για τον περιορισμό της διασποράς των πολυανθεκτικών μικροβίων (Κατάργηση των ράντζων στα Νοσοκομεία, Μονώσεις, Προμήθεια Υλικών για την εφαρμογή των κανόνων Υγιεινής).

3. Να γίνει μεγαλύτερη προσπάθεια στις ΜΕΘ με στελέχωση τους με το αναγκαίο νοσηλευτικό προσωπικό και την εφαρμογή από τους γιατρούς ορθολογικής χρήσης αντιβιοτικών

4. Το Υπουργείο Υγείας και το ΚΕΕΛΠΝΟ πέραν των Σχεδίων να διαθέσουν τους αναγκαίους πόρους για την εφαρμογή τους και την επιτυχία τους.

5. Πρέπει να αποτελέσει η πολυαντοχη θέμα Εθνικής Στρατηγικής Χρειάζεται πολιτική απόφαση για την επίλυση του προβλήματος και συνεχής παρακολούθησης της εξέλιξης του.


ΑΡΧΕΣ ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΘ’ ΗΜΕΡΑ ΠΡΑΞΗ ΓΙΑ ΝΑ ΑΝΑΚΟΠΕΙ Η ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΑΝΤΟΧΗΣ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ ΣΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ


Η ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών, όπως και κάθε άλλη θεραπευτική παρέμβαση στη καθ’ ημέρα πράξη, δεν πρέπει να είναι τυχαία. Απαιτεί προβληματισμό και σκέψη και πρέπει να βασίζεται σε κανόνες. Η σωστή διάγνωση, η κατάσταση του ασθενούς, η εντόπιση της λοίμωξης, η βαρύτητά της, το μικροβιακό αίτιο, οι ευαισθησίες του στα αντιβιοτικά, η φαρμακοκινητική και η φαρμακοδυναμική των αντιμικροβιακών ουσιών καθώς και οι παρενέργειες και το κόστος τους, αποτελούν τα κύρια στοιχεία στα οποία πρέπει να στηρίζεται κάθε απόφαση για τη χρήση τους.


Δεν πρέπει κάθε εμπύρετο νόσημα να αντιμετωπίζεται ως λοίμωξη και όπως συμβαίνει συνήθως να θεραπεύεται εμπειρικά πριν τεθεί η διάγνωση και πριν ληφθούν οι απαραίτητες καλλιέργειες από την εστία της λοίμωξης. Ακόμα και αν τεθεί η διάγνωση της λοίμωξης, η επιλογή του αντιβιοτικού δεν είναι σήμερα μια απλή απόφαση αφού η χρήση των αντιβιοτικών εκτός των άμεσων συνεπειών που μπορεί να έχει στον ασθενή (παρενέργειες) έχει συνδυαστεί με την ανάπτυξη αντοχής των μικροβίων.


Η ανάπτυξη αντοχής παράλληλα με την χρήση των αντιβιοτικών, αρχικά δεν δημιουργούσε ανησυχία, αφού όλο και νεώτερα αντιβιοτικά παρασκευάζονταν και προστίθεντο στη φαρέτρα των ιατρών, όμως οι πηγές νέων αντιβιοτικών φαίνεται ότι στέρεψαν και μετά από 70 χρόνια οι ελπίδες για εξαφάνιση των λοιμώξεων δεν επαληθεύτηκαν. Η αλόγιστη χρήση των αντιβιοτικών ως «πανάκειας» για κάθε εμπύρετο νόσημα ή για την «κάλυψη» του αρρώστου από ενδεχόμενο κίνδυνο μικροβιακής λοίμωξης και χωρίς προσπάθεια λογικής αιτιολογικής προσέγγισης του προβλήματος, αποτελούν τον κυριότερο λόγο του «παράδοξου» που αντιμετωπίζουμε: παρά την αφθονία των αντιβιοτικών (περίπου 300), οι λοιμώξεις να αποτελούν και σήμερα θανάσιμο κίνδυνο σε ευρεία κλίμακα και το χειρότερο, μικροοργανισμοί που πριν μερικά χρόνια ήσαν ευαίσθητοι ακόμα και στην πενικιλλίνη, όπως οι σταφυλόκοκκοι να παρουσιάζονται σήμερα ανθεκτικοί και στα πιο ειδικά αντιμικροβιακά. Το πρόβλημα της αντοχής όμως δεν σταματά δυστυχώς στους σταφυλόκοκκους. Ιδιαίτερα η χώρα μας κατέχει το θλιβερό προνόμιο να είναι η πρώτη μεταξύ των ανεπτυγμένων χωρών σε ποσοστά αντοχής των Gram αρνητικών μικροοργανισμών (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii,Klebsiella pneumonia) σε πληθώρα αντιβιοτικών, ακόμη και των νεωτέρων. Η σημασία του γεγονότος αυτού καθίσταται ακόμα μεγαλύτερη αν σκεφτεί κανείς ότι για μια τουλάχιστο 10ετία δεν πρόκειται να κυκλοφορήσουν νέες αντιμικροβιακές ουσίες δραστικές στους μικροοργανισμούς που έχουν αναπτύξει αντοχή. Πού οφείλονται όμως τα θλιβερά αυτά πρωτεία της Ελλάδας; Φαίνεται ότι η αύξηση της αντοχής είναι παράλληλη με την αύξηση της κατανάλωσης των αντιβιοτικών. Μέτρηση της κατανάλωσης αυτής από σχετικά πρόσφατη καταγραφή του ΙΦΕΤ απέδειξε ότι η χώρα μας τουλάχιστον στις κεφαλοσπορίνες έχει 20πλάσια κατανάλωση συγκρινόμενη με πολλές άλλες ευρωπαϊκές χώρες, ενώ η συνταγογραφία των αντιβιοτικών στα ελληνικά νοσοκομεία αφορά στο 60-80% των νοσηλευομένων ασθενών, όταν το διεθνώς παραδεκτό όριο είναι μικρότερο του 30%. Δημοσίευμα του Lancet (Goosens H, et al. 2005;365:548-9) φέρει τη χώρα μας πρώτη στην εξωνοσοκομειακή κατανάλωση κεφαλοσπορινών και μακρολιδών, μεταξύ των ευρωπαϊκών χωρών, κατά το 2002. Παράλληλα τα δεδομένα του WHONET Greece (http://www.mednet.gr/whonet/) όσο τα δεδομένα και στα Ευρωπαϊκά δίκτυα EARSS ( European Antimicrobial Resistance Surveillance System) και ESAC (European Surveillance Antibiotic Cosumption) επιβεβαιώνουν τη πρωτιά μας.


Οι κοινές λοιμώξεις που αντιμετωπίζει συχνότερα ο ιατρός και στις οποίες γίνονται τα περισσότερα σφάλματα είναι αυτές του αναπνευστικού και του ουροποιητικού.

Οι λόγοι της «κατάχρησης» των αντιβιοτικών είναι:

1.Η ριζωμένη πίστη στον Έλληνα άρρωστο ότι τα αντιβιοτικά θεραπεύουν το κρυολόγημα και τη γρίπη (65%),ότι τα αντιβιοτικά «ρίχνουν» τον πυρετό (66%), ότι πρέπει να φυλάμε αντιβιοτικά στο σπίτι για ώρα ανάγκης (72.2%) ότι μπορώ να σταματήσω τα αντιβιοτικά αμέσως μόλις νιώσω καλύτερα (80.5%).

2.Η θεραπεία της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας με μόνο κριτήριο την καλλιέργεια ούρων.

3. Η τάση του ιατρού να «καλύψει» προληπτικά τον άρρωστο για την περίπτωση που μπορεί να αναπτυχθεί μικροβιακή λοίμωξη και

4. Η εντατική διαφήμιση των φαρμακευτικών εταιρειών.

Εκτός από την ανησυχητική ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών, η χρήση των αντιμικροβιακών είναι συνυφασμένη και με ποικίλες ανεπιθύμητες ενέργειες σε ποσοστό 5-20%..

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι εάν οι ιατροί και οι ασθενείς του σήμερα συνεχίσουν την υπερκατανάλωση των αντιβιοτικών ή την έλλειψη ορθολογισμού στην χρήση τους και συνεχίσουν την διασπορά των πολυανθεκτικών μικροβίων στο νοσοκομειακό περιβάλλον, το πρόβλημα των πανανθεκτικών μικροβίων θα χειροτερεύει συνεχώς και η «Εποχή του Τέλους των Αντιβιοτικών» θα γίνει ένας πραγματικός Εφιάλτης.