Το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου είναι η κυριότερη αιτία θανάτου και αποτελεί μάστιγα για τον δυτικό κόσμο, ενώ τελευταία παρατηρείται αύξηση των εμφραγμάτων στις νεότερες ηλικίες και στις γυναίκες, όπως επισήμανε ο Στέφανος Γρ. Φούσας ΜD, FESC, FACC Διευθυντής – Επ. Καθηγητής Καρδιολογίας ,Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά, με αφορμή 23ο Συνέδριο « ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ» που πραγματοποιείται σήμερα και αύριο στο Εθνικό Ίδρυμα Ερευνών.

Η αύξηση οφείλεται κυρίως στους αυξημένους παράγοντες κινδύνου που είναι το κάπνισμα, η χοληστερίνη, η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η παχυσαρκία, η έλλειψη άσκησης, το άγχος και η κληρονομικότητα. Στα Σκανδιναβικά κράτη και στην Αμερική μειώθηκαν οι προδιαθεσικοί παράγοντες και έτσι παρατηρήθηκε μείωση στην εμφάνιση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Δυστυχώς ένας στους πέντε εμφραγματίες δεν προλαβαίνει να φτάσει εν ζωή στο νοσοκομείο. Είναι σημαντικό με την εμφάνιση του πόνου στο στήθος ο ασθενής να πάρει μία ασπιρίνη, να καλέσει το ΕΚΑΒ και αμέσως να μεταφερθεί στο Νοσοκομείο για αντιμετώπιση και θεραπεία. Η καλύτερη και αποτελεσματικότερη θεραπεία στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι να γίνει αγγειοπλαστική, δηλαδή να ανοιχτεί με την χρήση ενός μπαλονιού, η ένοχη αρτηρία που έκλεισε με θρόμβο. Αυτό θα γίνει σε νοσοκομείο που έχει σε λειτουργία αιμοδυναμικό εργαστήριο.

Για τον σκοπό αυτό εδώ και τρία χρόνια στην Αττική λειτουργεί συντονισμένο πρόγραμμα, όπου διενεργείται αγγειοπλαστική σε ασθενείς που υπέστησαν έμφραγμα. Στα 9-10.000 εμφράγματα περίπου στο Λεκανοπέδιο, τα τελευταία τρία χρόνια, έγιναν περισσότερες από 2.500 αγγειοπλαστικές με πολύ καλά αποτελέσματα. Υπό τον κρατικό συντονισμό συμμετέχουν τα περισσότερα από τα μεγάλα νοσοκομεία της Αττικής αναλόγως της εφημερίας. Στο Τζάνειο νοσοκομείο διενεργήθηκαν περίπου 300 πρωτογενείς αγγειοπλαστικές την τελευταία τριετία με ποσοστά επιτυχίας συγκρίσιμα με εκείνα των ευρωπαϊκών κρατών. Ο χρόνος μεταφοράς του ασθενούς με το ΕΚΑΒ είναι ικανοποιητικός ( για το Τζάνειο Νοσοκομείο ), ο χρόνος διενέργειας αγγειοπλαστικής από την προσέλευση του ασθενούς είναι πολύ καλός, συγκρίσιμος με εκείνους των ευρωπαϊκών χωρών. Στο πρόγραμμα αυτό συμμετέχουν τα Νοσοκομεία Αθηνών ( Ιπποκράτειο, Αλεξάνδρας, Γενικό Κρατικό Αθηνών, Ευαγγελισμός, 1ο ΙΚΑ ) και Πειραιώς ( Τζάνειο, Γενικό Κρατικό Νίκαιας ). Στόχος είναι να φτάσουν το 60-70% των εμφραγμάτων να υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική ώστε να μειωθεί το ποσοστό θνητότητας σε 5-6%.

Εάν ωστόσο δεν γίνει αγγειοπλαστική, η εναλλακτική λύση είναι η χορήγηση θρομβόλυσης και ακολούθως η διακομιδή του ασθενή μέσα στις επόμενες 3-6 ώρες σε καρδιολογικό τμήμα με αιμοδυναμικό εργαστήριο. Εάν ο ασθενής δεν υποβληθεί σε επαναιμάτωση ( αγγειοπλαστική ή θρομβόλυση) τότε το ποσοστό της Νοσοκομειακής θνητότητας είναι πάνω από 15%. Σε γυναίκα που πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη η θνητότητα μπορεί να φτάσει και το 32% εάν δεν υποβληθεί σε επαναιμάτωση.
Συμπερασματικά από το πρόγραμμα αυτό της αγγειοπλαστικής στην Αττική καταλήγουμε στα κάτωθι:

1. Περίπου 3-4.000 εμφράγματα συμβαίνουν στην Αττική κάθε έτος.
2. Μικρό ποσοστό (λιγότερο του 30%) διακομίζεται έγκαιρα για να υποβληθεί σε πρωτογενή αγγειοπλαστική.
3. Οι εμφραγματίες καθυστερούν να ειδοποιήσουν το ΕΚΑΒ.
4. Ικανοποιητικός ο χρόνος διενέργειας της αγγειοπλαστικής από την ώρα της άφιξης του ασθενούς στο Νοσοκομείο και συγκρίσιμος με τους αντίστοιχους ευρωπαϊκούς χρόνους.

Για όλα αυτά απαιτείται καλύτερη ενημέρωση του κοινού για την στεφανιαία νόσο και το έμφραγμα, οπότε με την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων όπως ο πόνος στο στήθος να λαμβάνεται ασπιρίνη και αμέσως να ειδοποιείται το ΕΚΑΒ για να μεταφέρει τον ασθενή σε Νοσοκομείο με αιμοδυναμικό εργαστήριο ώστε να υποβληθεί σε πρωτογενή αγγειοπλαστική. Στόχος είναι να φτάσουν οι πρωτογενείς αγγειοπλαστικές στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου το 70%, κατέληξε ο κ. Φουσας.

Η στεφανιαία νόσος (Σ.Ν.) είναι πολυπαραγοντική, πολλοί παράγοντες δηλαδή (παράγοντες κινδύνου) ευθύνονται για την εμφάνισή της, επεσήμανε η Ελένη Μπιλιάνου, καρδιολόγος, υπεύθυνη του Λιπιδαιμικού Ιατρείου του Τζάνειου.

Οι εν λόγω παράγοντες κινδύνου (π.κ.) για την εμφάνιση Σ.Ν. διακρίνονται σε τροποποιήσιμους (κάπνισμα, σακχαρώδης διαβήτης, διαταραχές των λιπιδίων, αρτηριακή υπέρταση, παχυσαρκία) και μη τροποποιήσιμους (ηλικία, κληρονομικότητα, φύλο). Όσον αφορά στους τροποποιήσιμους π.κ., έχει παρατηρηθεί ότι το κάπνισμα και οι διαταραχές των λιπιδίων συνδέονται με πρώιμη εμφάνιση της Σ.Ν., σε νέους δηλαδή ασθενείς, ενώ η υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης προκαλούν εμφάνιση της νόσου σε μεγαλύτερες ηλικίες. Το γεγονός αυτό έχει λογική εξήγηση, διότι το κάπνισμα και οι δυσλιπιδαιμίες εμφανίζονται ήδη στη δεύτερη και ενίοτε στην πρώτη δεκαετία της ζωής, ενώ η υπέρταση και ο διαβήτης κάνουν την εμφάνισή τους συνήθως μετά την ηλικία των σαράντα ετών. Δυστυχώς, με την αύξηση της παχυσαρκίας παγκοσμίως, όλοι οι π.κ. για τη Σ.Ν. εμφανίζονται σε πολύ μικρότερες ηλικίες και για το λόγο αυτό, οι εμφραγματίες κατά τις τελευταίες δεκαετίες έχουν μικρότερη ηλικία συγκριτικά με παλαιότερα. Είναι επομένως μεγάλης σημασίας η καταπολέμηση της παχυσαρκίας και των άλλων π.κ. από την παιδική ηλικία με την προώθηση υγιεινού τρόπου ζωής (καλής ποιότητας διατροφή, άσκηση και αποχή από το κάπνισμα) μέσω σχολικών προγραμμάτων και προγραμμάτων ενημέρωσης του κοινού.

"Ιδιαίτερη σημασία", τονισε η κ.Μπιλιανου, "έχει η θεραπεία των δυσλιπιδαιμιών με πρώτο στόχο τη μείωση της LDL (της κακής χοληστερόλης όπως συνηθίζουμε να λέμε). Σημαντικό είναι να γνωρίζουμε ότι οι π.κ. σχετίζονται δυσμενώς μεταξύ τους με την έννοια ότι όσο περισσότερους π.κ. έχει ένα άτομο τόσο μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης Σ.Ν. διατρέχει και επομένως τόσο περισσότερο πρέπει να μειωθούν οι θεραπευτικοί στόχοι για τον κάθε παράγοντα χωριστά. Αυτό σημαίνει ότι αν η ιδανική τιμή της LDL για ένα άτομο που δεν έχει κανένα άλλο π.κ. είναι μικρότερη από 160 mg/dl, εάν υπάρχουν δύο ή περισσότεροι π.κ. η LDL πρέπει να είναι μικρότερη από 130 mg/dl, εάν υπάρχει Σ.Ν. ή εγκεφαλικό επεισόδιο μικρότερη από 100 mg/dl και τέλος εάν συνυπάρχει Σ.Ν. και διαβήτης ή κάπνισμα χαμηλότερη από 70 mg/dl. Πέρα από την LDL, έχει παρατηρηθεί στις επιδημιολογικές μελέτες ότι μεγάλη σημαντικότητα για την ανάπτυξη Σ.Ν. έχουν και τα επίπεδα στο αίμα των τριγλυκεριδίων και της HDL (καλή χοληστερόλη). Τα τριγλυκερίδια νηστείας ιδανικά θα πρέπει να είναι χαμηλότερα από 150 mg/dl και μεταγευματικά κάτω από 180 mg/dl. Όσον αφορά στην HDL, πρόκειται για προστατευτικό παράγοντα που ουσιαστικά καθαρίζει τα αγγεία από το λίπος και προλαμβάνει τη δημιουργία και εξέλιξη της αθηρωματικής πλάκας. Τα επίπεδά της στο αίμα, πρέπει να είναι μεγαλύτερα από 40 mg/dl. Οι δύο τελευταίοι παράγοντες, τριγλυκερίδια και HDL, σχετίζονται ιδιαίτερα με την παχυσαρκία, το διαβήτη, την καθιστική ζωή, την κακή διατροφή και το κάπνισμα. Η εκπαίδευση για υγιεινό τρόπο διαβίωσης πρέπει να αρχίζει κατά την παιδική ηλικία, από τα κυλικεία των σχολείων και την ανάπτυξη νοοτροπίας εκγύμνασης του σώματος.

Ένα άλλο ζήτημα μεγάλης σημασίας είναι η λήψη της φαρμακευτικής αγωγής με σταθερότητα και συνέπεια. Έχει παρατηρηθεί στις μεγάλες κλινικές μελέτες ότι τα φάρμακα για τη ρύθμιση της δυσλιπιδαιμίας ελαττώνουν την επίπτωση των εμφραγμάτων, των εγκεφαλικών επεισοδίων και των θανάτων που οφείλονται σε αυτά. Φαίνεται ότι πέραν της υπολιπιδαιμικής τους ιδιότητας, έχουν και άλλες, πλειοτροπικές δράσεις όπως αντιθρομβωτικές, αντιφλεγμονώδεις και γενικώς ασκούν σταθεροποιητική δράση στο επίπεδο της αθηρωματικής πλάκας. Για το λόγο αυτό έχουν ιδιαίτερη αξία στη φάση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Εξ άλλου είναι γνωστό ότι τα φάρμακα μαζί με την ανάπτυξη των μονάδων εντατικής θεραπείας, έχουν συμβάλει στην αύξηση του μέσου όρου ζωής.
Στην κλινική μας, Καρδιολογική Κλινική του Τζανείου, γνωρίζοντας τα οφέλη από τα υπολιπιδαιμικά φάρμακα και όντας συνεπείς στις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, χορηγούμε σε όλους τους στεφανιαίους ασθενείς τις κατάλληλες δόσεις υπολιπιδαιμικών φαρμάκων (επιπρόσθετα στην υπόλοιπη αγωγή) και παρατηρήσαμε μείωση του επανεμφράγματος και της θνητότητας."

"Διαβήτης και στεφανιαία νόσος: Οι δύο όψεις του ίδιου νομίσματος;", είναι το θέμα που ανέπτυξε με αφορμή το Συνέδριο ο Δρ. Ανδρέας Μελιδώνης Συντονιστής Διευθυντής Α’ Παθολογικό Τμήμα Διευθυντής Διαβητολογικού Κέντρου «Τζανείου» Νοσοκομείου.
"Ο διαβήτης είναι η σύγχρονη μεταβολική επιδημία και η εξ αυτού καρδιακή επιβάρυνση αναμφισβήτητη και τεκμηριωμένη" επισήμανε μεταξύ άλλων και συνέχισε: "Ο διαβήτης θεωρείται από δεκαετίας ισοδύναμη κατάσταση της στεφανιαίας νόσου από πλευράς αγγειακής επιβαρύνσεως και βλάβης. Πρόσφατη μεγάλου μεγέθους επιδημιολογική μελέτη έδειξε ότι οι διαβητικοί παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου με αυτόν των μη διαβητικών που είναι μεγαλύτεροι κατά 15 χρόνια. Επίσης άτομα με προδιαβήτη ή μεταβολικό σύνδρομο παρουσιάζουν 2πλάσιο κίνδυνο για στεφ. Νόσο σε σχέση με τα φυσιολογικά άτομα. Ο αυξημένος δηλαδή καρδιαγγειακός κίνδυνος υπάρχει ακόμα και 10 χρόνια πριν την εμφάνιση του διαβήτη.

Εξαιρετικά τεκμηριωμένη μελέτη (Framingham heart Study) έδειξε ότι η παρουσία διαβήτη στην ηλικία των 50 ετών συνοδεύεται με ένα κίνδυνο ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου για την υπόλοιπη ζωή της τάξεως του 57% έως 67% (γυναίκες – άνδρες) με αντίστοιχη μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης κατά 8-10 έτη .

Περίπου 70% των νοσηλευόμενων με έμφραγμα μυοκαρδίου παρουσιάζουν διαβήτη ή «stress» υπεργλυκαιμία. Ο όρος «stress» υπεργλυκαιμία αναφέρεται στην υπεργλυκαιμία του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου σε ασθενείς που δεν είχαν γνωστό διαβήτη. Για κάθε δύο νοσηλευόμενους με έμφραγμα μυοκαρδίου γνωστούς διαβητικούς, νοσηλέυεται και ένας ασθενής με «stress υπεργλυκαιμία». Η «stress υπεργλυκαιμία» σχετίζεται με ιδιαίτερα αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα (κατά την νοσηλεία και μέχρι 3 μήνες μετά είναι μεγαλύτερη από την αντίστοιχη των γνωστών διαβητικών με έμφραγμα). Πρόσφατη μετανάλυση έδειξε ότι σε μη διαβητικούς ασθενείς με έμφραγμα σάκχαρα εισαγωγής > 110mg% τετραπλασιάζουν τον κίνδυνο θνησιμότητας συγκριτικά με μη διαβητικούς νορμογλυκαιμικούς.

Συγκλίνοντα δεδομένα προσφάτων μελετών δείχνουν ότι για την πρόληψη της στεφανιαίας νόσου στα άτομα με διαβήτη εξαιρετικής σημασίας είναι η αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση, το άριστο σάκχαρο στα πρώτα χρόνια διαδρομής του διαβήτη. (Στόχος της ρύθμισης στη πρώτη φάση διαβήτη πρέπει να είναι γλυκοζυλιωμένη Hb < 6,5%). Στα ύστερα χρόνια του διαβήτη, ιδιαίτερη σημασία για την πρόληψη του εμφράγματος έχει κυρίως η αυστηρή ρύθμιση των λοιπών παραγόντων κινδύνου (δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, κάπνισμα κ. λ. π.)
Δεδομένα από μία ιδιαίτερα τεκμηριωμένη μελέτη (BARI-2D) διαβητικών με στεφανιαία νόσο δείχνουν ότι η αγγειοπλαστική και τα stends δεν υπερέχουν της φαρμακευτικής αγωγής στα άτομα αυτά, ενώ η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (by pass) σαφώς υπερέχει της φαρμακευτικής αγωγής καθώς συνοδεύεται με μικρότερο κίνδυνο θνησιμότητας και εμφράγματος μυοκαρδίου.

Τελευταία αναδεικνύεται όλο και περισσότερο ο αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος που παρατηρείται επί υπογλυκαιμίας (σάκχαρα<70mg%). Συγκεκριμένα σε πολύ πρόσφατη μεγάλη μελέτη φάνηκε ότι όταν τα σάκχαρα εισαγωγής διαβητικών ασθενών με έμφραγμα μυοκαρδίου ήταν < 80mg% υπήρχε διπλάσιος κίνδυνος θανάτου κατά τη νοσηλεία σε σχέση με αντίστοιχους διαβητικούς που είχαν ακόμα και υψηλά σάκχαρα εισαγωγής (>200mg%). Βεβαίως την καλύτερη πρόγνωση είχαν οι εμφραγματίες διαβητικοί με σάκχαρα εισαγωγής 100 – 140 mg%.

Μετά έμφραγμα μυοκαρδίου ή μετά την εμφάνιση της στεφανιαίας νόσου οι ελλιποβαρείς (ΒΜΙ<22) παρουσιάζουν 2 με 3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο θνησιμότητας σε σχέση με αυτούς που έχουν φυσιολογικό βάρος (ΒΜΙ 22 – 25). Το εντυπωσιακό στις τελευταίες αυτές μελέτες είναι ότι οι υπέρβαροι και οι παχύσαρκοι παρουσιάζουν μειωμένο κίνδυνο θνησιμότητας σε σχέση ακόμα με αυτούς που έχουν φυσιολογικό βάρος. Κλείνοντας μπορούμε να πούμε ότι:
Ο διαβήτης τελικά προαναγγέλλει τη στεφανιαία νόσο και η στεφανιαία νόσος αναδεικνύει το ιδιαίτερο μέγεθος του διαβήτη."