Ως τώρα έχει διαπιστωθεί από μεγάλες κλινικές μελέτες ότι πέντε διαφορετικές κατηγορίες φαρμακακευτικών ουσιών βελτιώνουν σημαντικά τη μακροχρόνια επιβίωση ύστερα από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Αυτές είναι η ασπιρίνη, θιενοπυριδίνες, οι β-αναστολείς, οι στατίνες και οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης. Η ασπιρίνη και οι θιενοπυριδίνες (τικλοπιδίνη, κλοπιδογρέλη, πρασουγρέλη) ανήκουν σε δύο διαφορετικές κατηγορίες αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, τα οποία μέσω διαφορετιών οδών αναστέλλουν τη συσσώρευση και τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων εμποδίζοντας των σχηματισμό θρόμβων. Οι β-αναστολείς (μετοπρολόλη, καρβεδιλόλη, βισοπρολόλη, νεμπιβολόλη, ατενολόλη κ.ά.) αποκλείουν τους β-αδρενεργικούς υποδοχείς στην καρδιά ελαττώνοντας την καρδιακή συχνότητα, τη δύναμη της καρδιακής συστολής και την αρτηριακή πίεση. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση των απαιτήσεων της καρδιάς σε οξυγόνο. Οι στατίνες (προβαστατίνη, σιμβαστατίνη, ατορβαστατίνη, ροσουβαστατίνη κ.ά.) μειώνουν τη χοληστερόλη του αίματος και σταθεροποιούν τις ευάλωτες και επιρρεπείς σε ρήξη αθηρωματικές πλάκες. Τέλος, οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ) μειώνουν τη δράση κάποιων ορμονών που δρουν δυσμενώς στον καρδιακό μυ και τα αγγεία.

Η μελέτη SAMI, η οποία διενεργήθηκε κατά την περίοδο 2003 και 2004 σε 79 νοσοκομεία της Γερμανίας, προσπάθησε να εκτιμήσει τη μακροχρόνια επίδραση της χορήγησης όλων των παραπάνω φαρμάκων σε 5.353 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν λόγω οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Αρχικά, οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν για το έμφραγμά τους με θρομβόλυση ή επείγουσα αγγειοπλαστική, ενώ ένα μικρό ποσοστό υποβλήθηκε σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Κατά την έξοδό τους από το νοσοκομείο 89% των ασθενών ελάμβαναν ασπιρίνη, 90% β-αναστολείς, 84% στατίνες, 81% αναστολείς του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης και 70% θιενοπυριδίνες. Μόνο το 46,2% των ασθενών ελάμβαναν και τις πέντε κατηγορίες φαρμάκων, δηλαδή την πλήρη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή. Οι ασθενείς εκείνοι στους οποίους είχε χορηγηθεί η πλήρης αγωγή, ήταν κυρίως άνδρες και μικρότεροι σε ηλικία, σε σχέση με τους ασθενείς που έλαβαν μέρος μόνο της βέλτιστης αγωγής. Επίσης, είχαν περισσότερους παράγοντες κινδύνου, όπως υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, χρήση νικοτίνης και ανέφεραν πιο συχνά στο ιστορικό τους τη διενέργεια αορτοστεφανιαίας παράκαμψης.

Τα ευρήματα της μελέτης ήταν πραγματικά εκπληκτικά. Παρ' όλο που οι ασθενείς με πλήρη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή ήταν υψηλότερου καρδιαγγειακού κινδύνου, παρουσίασαν 74% χαμηλότερη συνολική θνητότητα σε σχέση με εκείνους που ελάμβαναν ένα ή κανένα φάρμακο. Αυτή η μείωση της θνητότητας παρατηρήθηκε σε όλες τις υποκατηγορίες ασθενών, ανεξάρτητα από το είδος του εμφράγματος, την ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη και το φύλο του ασθενούς. Μειωμένη θνητότητα καταγράφτηκε επίσης και στους ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκαν δύο με τέσσερα από τα προαναφερθέντα φάρμακα. Περαιτέρω ανάλυση έδειξε ότι η διακοπή της χορήγησης β-αναστολέων ή του συνδυασμού ασπιρίνης-κλοπιδογρέλης είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση ξανά της συνολικής θνητότητας, η οποία είχε μειωθεί από την πλήρη αγωγή.

Σύμφωνα λοιπόν με τα ευρήματα της πολυκεντρικής γερμανικής μελέτης, η χορήγηση της βέλτιστης φαρμακευτικής αγωγής στον έναν χρόνο σχετίζεται με μείωση των θανάτων σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου. Παρ' όλα αυτά, η ίδια μελέτη διαπίστωσε ότι σχεδόν μόνον οι μισοί ασθενείς που παίρνουν εξιτήριο από το νοσοκομείο ύστερα από έμφραγμα λαμβάνουν την πλήρη αγωγή. Αυτό δείχνει ότι υπάρχουν ακόμα περιθώρια για περαιτέρω βελτίωση της αντιμετώπισης των συγκεκριμένων ασθενών.


Χριστόδουλος Ι. Στεφανάδης
Καθηγητής Καρδιολογίας
Πρόεδρος Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών